Изучение почечной денервации у пациентов с сердечной недостаточностью (PRESERVE)

За последние десятилетия клинические испытания при СН не смогли изменить естественное течение кардио-почечной недостаточности. Задержка жидкости является причиной большинства госпитализаций по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности, а удаление солей и воды с помощью внутривенных (в/в) диуретиков было основой терапии, применяемой в этой популяции.1 Более 20% госпитализированных пациентов в Национальном регистре острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE) имели значения креатинина в сыворотке выше 2,0 мг/дл2, при этом у большинства пациентов с перегрузкой отмечалось значительно повышенное систолическое артериальное давление, а не состояния с низким выбросом.1 Внутривенные петлевые диуретики дополнительно вызывают истощение внутрисосудистого объема и снижение скорости клубочковой фильтрации3, а также усиление нейрогормональной активации.4 Это верно независимо от того, нарушена или сохранена ФВ ЛЖ.5 Однако, несмотря на облегчение симптомов, острое введение препаратов (таких как антагонисты рецепторов аденозина или аналоги натрийуретических пептидов) в течение короткого времени не изменило долгосрочные сердечно-почечные исходы в крупных клинических исследованиях.

Недавнее распознавание различных фенотипов кардио-ренального синдрома позволило лучше охарактеризовать популяции пациентов для оценки конкретных подходов к лечению или вмешательств.6 В настоящее время все больше признается, что пациенты с застойной сердечной недостаточностью зависят не только от адекватной функции клубочков для почечной клубочковой фильтрации, но и от адекватной функции канальцев для эффективной обработки натрия, которая может зависеть или не зависеть от клубочковой фильтрации.7 Несмотря на оптимизацию внутрисердечного давления наполнения 28 августа 2013 г. Стр. 10 из 58 многие пациенты с кардио-почечной недостаточностью сохраняют симптомы, жалуясь на одышку и утомляемость, часто связанные с сопутствующим усилением нейрогормональной активации (например, натрийуретических пептидов) и плохие результаты.8 Поскольку у большинства пациентов имеется артериальная гипертензия, это указывает на возможность того, что застойная сердечная недостаточность провоцируется усилением симпатического влечения.

Модели на животных продемонстрировали, что как контроль артериального давления, так и функция почечных канальцев/гломерулярная фильтрация (как функция почечного кровотока) могут напрямую зависеть от активности почечных симпатических нервов,9-12 которые эволюционировали для обеспечения поддержки сердечно-сосудистой системы в условиях гиповолемии. или глубокий сердечно-сосудистый коллапс. В частности, животные модели СН с денервированными почками продемонстрировали улучшение почечного кровотока и натрийуреза (с восстановлением Na+-K+-АТФазы в петле Генле, а также эпителиальными натриевыми насосами в дистальных канальцах). Однако наше понимание того, как постоянно активированный почечный симпатический отток может привести к преувеличенной нейрогормональной активации и регуляции хеморецепторов у людей, все еще развивается. Поскольку повышенная сердечно-почечная недостаточность приводит к прогрессированию заболевания и застойной сердечной недостаточности, можно предположить, что подход к селективной модуляции почечного симпатического оттока может улучшить сердечно-почечную недостаточность, а также целевой механизм, ведущий к симптоматическому улучшению у пациентов из группы риска.

Установив механистическую роль почечного симпатического оттока у пациентов с нарушением переноса натрия как фактора застоя при СН, мы можем лучше понять, почему у пациентов с СН развиваются симптомы, задерживается соль и вода и активируются нейрогормональные системы. Это исследование будет генерировать гипотезу и послужит основой для более крупного клинического исследования у пациентов с застойными явлениями, связанными с СН.

Совет по безопасности и мониторингу данных (DSMB), независимый комитет, назначенный спонсором для надзора за проведением и безопасностью этого исследования, собрался 12 мая 2014 г. для рассмотрения информации, которая стала доступной из другого исследования процедуры денервации почечной артерии с использованием тот же исследовательский катетер, что и в исследовании PRESERVE. Несмотря на отсутствие опасений по поводу безопасности пациентов с денервацией почечной артерии, DSMB решил прекратить исследование PRESERVE.

На основании соглашения с FDA в протокол были внесены поправки, чтобы сократить участие субъектов с 52 недель до 13 недель и собрать только ограниченную информацию о безопасности.