Studie van renale denervatie bij patiënten met hartfalen (PRESERVE)

Gedurende de afgelopen decennia hebben klinische studies in HF geen verandering kunnen brengen in de natuurlijke geschiedenis van cardio-renale compromissen. Vochtretentie is verantwoordelijk voor de meerderheid van de opnames voor acuut gedecompenseerd hartfalen, en het verwijderen van zout en water met behulp van intraveneuze (IV) diuretica is de steunpilaar van de therapie die op deze populatie wordt toegepast.1 Meer dan 20% van de gehospitaliseerde patiënten in de Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) had serumcreatininewaarden van meer dan 2,0 mg/dL2, waarbij de meerderheid van de congestiepatiënten zich presenteerde met significant verhoogde systolische bloeddruk in plaats van met een lage output.1 Toediening van IV-lusdiuretica veroorzaken verder intravasculaire volumedepletie en vermindering van de glomerulaire filtratiesnelheid3 evenals een toename van neurohormonale activering.4 Dit geldt ongeacht of de LVEF aangetast of behouden is.5 Ondanks het verlichten van de symptomen, hebben acute toedieningen van geneesmiddelen (zoals adenosinereceptorantagonisten of natriuretische peptide-analogen) gedurende korte tijd de cardio-renale resultaten op lange termijn in grote klinische onderzoeken niet veranderd.

Recente erkenning van verschillende fenotypes van cardiorenaal syndroom heeft geleid tot een betere karakterisering van patiëntenpopulaties om specifieke behandelingsbenaderingen of interventies te evalueren.6 Er is nu meer besef dat patiënten met congestief hartfalen niet alleen afhankelijk zijn van een adequate glomerulaire functie voor renale glomerulaire filtratie, maar ook van een adequate tubulaire functie voor effectieve natriumbehandeling die al dan niet afhankelijk is van glomerulaire filtratie.7 Ondanks het optimaliseren van de intracardiale vuldruk 28, 2013 Pagina 10 van 58 cardio-niercompromis blijven veel patiënten symptomatisch, klagend over kortademigheid en vermoeidheid, vaak geassocieerd met gelijktijdige toename van neurohormonale opregulatie (bijv. natriuretische peptiden) en slechte resultaten.8 Aangezien de meerderheid van de patiënten zich presenteert met hypertensie, wijst dit op de mogelijkheid dat congestief HF wordt versneld door een verhoogde sympathische drang.

Diermodellen hebben aangetoond dat zowel de controle van de bloeddruk als de functie van de niertubuli/glomerulaire filtratie (als een functie van de renale bloedstroom) rechtstreeks kan worden beïnvloed door de activiteit van de sympathische zenuw van de nieren,9-12 die is geëvolueerd om cardiovasculaire ondersteuning te bieden bij hypovolemie. of diepe cardiovasculaire collaps. In het bijzonder hebben HF-diermodellen met gedenerveerde nieren een verbetering aangetoond in de renale bloedstroom en natriurese (met herstel van Na+-K+ ATPase bij de lus van Henle, evenals epitheliale natriumpompen bij de distale tubuli). Ons begrip van hoe aanhoudend geactiveerde renale sympathische uitstroom kan leiden tot overdreven neurohormonale opwaartse regulatie en chemoreceptorregulatie bij mensen, evolueert echter nog steeds. Aangezien verhoogde cardio-renale compromissen leiden tot ziekteprogressie en congestief hartfalen, is het denkbaar dat een benadering om selectief de renale sympathische uitstroom te moduleren, cardio-renale compromissen kan verbeteren, evenals het doelmechanisme dat leidt tot symptomatische verbetering bij risicopatiënten.

Door de mechanistische rol vast te stellen van renale sympathische uitstroom bij patiënten met een gestoorde natriumbehandeling als bijdrager aan congestie in HF, kunnen we beter begrijpen waarom patiënten met HF symptomen ontwikkelen, zout en water vasthouden en neurohormonale systemen activeren. Deze studie zal hypothesegenererend zijn en zal dienen als informatie voor een grotere klinische studie bij patiënten met congestie gerelateerd aan HF.

De Data Safety and Monitoring Board (DSMB), een onafhankelijke commissie die door de sponsor is aangesteld om toezicht te houden op de uitvoering en veiligheid van deze studie, kwam op 12 mei 2014 bijeen om informatie te beoordelen die beschikbaar was gekomen uit een andere studie van de procedure voor denervatie van de nierslagader met behulp van dezelfde onderzoekskatheter als het PRESERVE-onderzoek. Hoewel er geen zorgen waren over de veiligheid van proefpersonen met denervatie van de nierslagader, besloot de DSMB de PRESERVE-studie stop te zetten.

Op basis van overeenstemming met de FDA werd het protocol gewijzigd om de deelname van proefpersonen terug te brengen van 52 weken naar 13 weken en om slechts beperkte veiligheidsinformatie te verzamelen.