Monielektrodiaggregometria ja klopidogreelin vastus

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida uuden POC-laitteen, monielektrodiaggregometrian (Multiplate, Dynabyte, München, Saksa) kykyä havaita klopidogreeliresistenssiä ja ennustaa kliinistä lopputulosta potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes mellitus (T2DM) ja sepelvaltimotauti. valtimotauti (CAD) verrattuna valonläpäisyaggregometriaan (LTA), jota pidetään verihiutaleiden toimintatestauksen kultastandardina [7]. 280 potilasta, joilla on 20–75-vuotias T2DM-potilas, jotka saivat suun kautta ja/tai parenteraalista hypoglykeemistä hoitoa vähintään 1 kuukauden ajan ja angiografisesti todettu sepelvaltimotauti aiemman ST-tason nousun, akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän, ei-ST-tason nousun tai epästabiilin angina pectoriksen perusteella jotka hoidetaan klopidogreelilla 75 mg/vrk yhdessä päivittäisen per os aspiriinihoidon kanssa vähintään 7 päivän ajan CAD:n dokumentoinnin jälkeen. Potilaiden ilmoittautuminen tapahtuu Attiko yliopistollisen sairaalan toisessa yliopistollisessa kardiologian osastossa Ateenassa, Kreikassa. Lähtötilanteen arviointi sisältää demografisten tietojen, sairaushistorian, kardiovaskulaaristen riskitekijöiden, hematologisten parametrien, sairaiden verisuonten lukumäärän, stentoitujen verisuonten lukumäärän, aiemman sydäninfarktin (MI), aiemman revaskularisoinnin, ejektiofraktion ja samanaikaiset lääkkeet. Potilaat, joilla on munuaisten (kreatiniinitaso > 2,5 mg/dl) tai maksan (bilirubiinitaso > 2 mg/dl) vajaatoiminta, pahanlaatuinen sairaus, verihiutaleiden toimintaan vaikuttavien lääkkeiden käyttö, verenvuotodiateesi, verihiutaleiden määrä < 100 x 109/l ja hematokriitti < 28 % suljetaan pois. Protokollan hyväksyy Attiko yliopistollisen sairaalan laitosarviointilautakunta, ja kaikki potilaat antavat kirjallisen suostumuksensa ennen tutkimustoimenpiteitä tai tutkimushoitoa.

Verihiutaleiden toimintamittaukset suoritetaan tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä. Potilaat tunnistetaan joko huonoiksi tai hyvin reagoiviksi klopidogreelille. Ensisijainen päätepiste määritellään yhdistelmänä sydän- ja verisuoniperäisistä syistä johtuvasta kuolemasta, ei-fataalista sydäninfarktista, stenttitromboosista, iskeemisestä aivohalvauksesta, kiireellisestä uudelleensairaalahoidosta akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän vuoksi ja/tai revaskularisaatiosta 1 vuoden seurantajakson aikana. PLATO-kriteerien mukaiset vakavat verenvuotojaksot kirjataan seurannan aikana [8].

Näiden kahden menetelmän kyky havaita klopidogreeliresistenssiä arvioidaan ja mahdollinen korrelaatio verihiutaleiden vastaiseen hoitoon kohdistuvan vasteen ja kliinisen lopputuloksen välillä. Samanaikaisesti potilaita, joilla on samanlaiset ominaisuudet, mutta joita hoidetaan prasugreelilla tai tikagrelorilla, käytetään samankokoisena kontrolliryhmänä.

Verihiutaleiden toiminnan analyysi Verihiutaleiden toimintaanalyysi tehdään Attiko yliopistollisen sairaalan hematologian laboratoriossa ja veripankkiyksikössä. Verinäytteet otetaan kyynärpäälaskimosta 2–4 ​​tuntia verihiutaleiden vastaisen hoidon jälkeen. Ensimmäiset 2–4 ml verta heitetään pois spontaanin verihiutaleiden aktivoitumisen välttämiseksi, ja verihiutaleiden toimintatestit suoritetaan kahden tunnin kuluessa näytteenotosta.

Valonläpäisyaggregometria (LTA) Kokoverinäyte kerätään 3,8 % trinatriumsitraattiin ja sentrifugoidaan 200 g:llä 10 minuuttia verihiutalerikkaan plasman (PRP) saamiseksi. Jäljelle jäänyt näyte sentrifugoidaan uudelleen 2 000 g:llä 15 minuuttia verihiutalehuono plasman (PPP) saamiseksi. Verihiutaleiden määrä säädetään välille 200 000/μl - 300 000/μl PPP:llä. Aggregointi suoritetaan käyttämällä Biodata-PAP-4-aggregometriä (Bio/Data Corporation, PA, USA). 100 %:n viiva asetetaan käyttämällä PPP:tä ja 0 %:n perusviiva määritetään PRP:llä ennen agonistin lisäämistä. Käytetty agonisti on ADP 2,0 × 10-5 M (Bio/Data Corporation, PA, USA). Testimenettely suoritetaan aiemmin kuvatulla tavalla [9]. Lyhyesti sanottuna 0,45 ml PRP:tä siirretään kyvettiin, jota inkuboidaan 37 °C:ssa 3 minuuttia. Sitten PRP:hen lisätään 0,05 ml agonistia ja aggregaatiokuvion annetaan muodostua 6 minuutin ajan. Verihiutaleiden aggregaatio määritettiin valonläpäisykyvyn suurimmaksi prosentuaaliseksi muutokseksi lähtötasosta käyttämällä PPP:tä vertailuna. Yli 59 %:n aggregaation raja-arvo 20 mikroM ADP-stimulaation jälkeen määritellään arvoksi, joka osoittaa korkeaa verihiutaleiden reaktiivisuutta hoidon aikana [10]. Muita testattuja parametreja ovat myöhäinen aggregaatio ja hajoamisaste.

Monielektrodiaggregometria (MEA) Verihiutaleiden aggregaatio kokoveressä arvioidaan MEA:lla käyttämällä impedanssiaggregometriä (Multiplate, Dynabyte, München, Saksa). Näytteet kerätään 3,2 % sitraattiputkiin ja analysoidaan puolen tai kahden tunnin kuluessa veren ottamisesta valmistajan ohjeiden mukaisesti. ADP indusoi verihiutaleiden aggregaation lopullisessa pitoisuudessa 6,5 ​​μM. Jokainen kertakäyttöinen testikenno sisältää kaksi paria elektrodeja, mikä mahdollistaa kaksi samanaikaista mittausta. Aggregaatio raportoidaan käyrän alla olevana alueena (AUC), joka on aggregaationopeuden ja maksimaalisen aggregaation integroitu mitta. MEA:n HRPR:n raja-arvo (> 468 mielivaltaista aggregaatioyksikköä/min vasteena ADP:lle Multiplate-analysaattorilla) määritettiin äskettäin julkaistun konsensuslausunnon mukaisesti, joka koski korkean hoidonaikaisen verihiutaleiden reaktiivisuuden määritelmää adenosiinidifosfaatille [11].

Tilastolliset menetelmät

1. Ensisijainen päätepiste:

   Tässä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa ensisijainen päätepiste määritellään yhdistelmänä sydän- ja verisuoniperäisistä syistä johtuvasta kuolemasta, ei-fataalista sydäninfarktista, stenttitromboosista, iskeemisestä aivohalvauksesta, kiireellisestä uudelleensairaalahoidosta akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän vuoksi ja/tai revaskularisaatiosta 1 vuoden seurannan aikana. ajanjaksoa. PLATO-kriteerien mukaiset vakavat verenvuotojaksot kirjataan seurannan aikana.

2. Kuvailevia tilastoja:

   Ne esitetään keskiarvoina ± SD, mediaaneina ja interkvartiilialueina (IQR) tai prosenttiosuuksina tarvittaessa.

3. Lähtötilanteen tietojen (demografiset tiedot, sairaushistoria, kardiovaskulaariset riskitekijät, hematologiset parametrit, sairastuneiden verisuonten lukumäärä, edellinen sydäninfarkti, aikaisempi revaskularisaatio, ejektiofraktio ja samanaikaiset lääkkeet) vertailu klopidogreelille reagoineiden ja ei-vasteisten välillä:

   Ensinnäkin käytämme Shapiro-Wilk-testiä datajakaumien normaaliuden tarkistamiseen. Jatkuvia muuttujia verrataan kahden otoksen Studentin t-testillä (kun jakauma havaitaan normaaliksi) tai ei-parametrisen kahden otoksen Wilcoxonin rank-sum (Mann-Whitney) -testin avulla (kun jakauma löytyy). ei normaali). Kategorisia muuttujia verrataan Pearsonin khin neliötestillä.

4. Kahden klopidogreelin resistenssin havaitsemismenetelmän yhdistelmä:

   Sopimuksen "Multiplat" ja "ADP-indusoitu LTA" välillä määrittävät kappa-tilastot ja vastaavat p-arvot. Kappa-arvojen < 0,20 katsotaan osoittavan huonoa sopimusta, 0,21 - 0,40 osoittavat reilua, 0,41 - 0,60 osoittavat kohtalaista sopimusta, 0,61 - 0,80 osoittavat hyvää sopimusta ja >0,81 osoittavat erittäin hyvää sopimusta.

5. Laboratorioresistenssin korrelaatio kliinisen tuloksen kanssa:

   Logistista regressioanalyysiä käytetään sen arvioimiseksi, liittyvätkö klopidogreelin resistenssin havaitsemismenetelmät ("Multiplat" ja "ADP-indused LTA") kliiniseen tulokseen (päätepiste). Sen arvioimiseksi, ovatko nämä yhteydet riippumattomia, monimuuttujalogistisiin regressiomalleihin sisällytetään tietyt yhteismuuttujat, jotka ovat hyvin tunnettuja riskitekijöitä (esim. kardiovaskulaariset riskitekijät, sairaiden verisuonten lukumäärä, edellinen sydäninfarkti, aiempi revaskularisaatio jne.). Raaka- ja oikaistut kerroinsuhteet (OR) ja vastaavat 95 %:n luottamusvälit (CI:t) esitetään.

6. Merkitystaso:

   Hypoteesitestauksessa todennäköisyystasoa < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Kaikki tilastolliset testit ovat kaksipuolisia.

7. Tilastoohjelmisto:

   Stata-ohjelmistoa käytetään kaikkiin tilastollisiin analyyseihin (Stata Corp., College Station, TX, USA).

8. Näytteen kokolaskenta:

Tutkimusotoksen koon laskemista varten oletamme, että klopidogreeliresistenssi CR(+) on yleisempi T2DM-potilailla kuin ei-DM-potilailla [12, 13]; samaan aikaan DM-potilaiden ryhmässä, joilla on klopidogreelille vastustuskyky, on lisääntynyt haitallisten kardiovaskulaaristen tapahtumien todennäköisyys [14]. On osoitettu, että 13 % T2DM-potilaiden yleisestä populaatiosta kärsii suuresta haitallisesta kardiovaskulaarisesta tapahtumasta (MACE) [mukaan lukien sydän- ja verisuonitautien aiheuttama sekundaarinen kuolema, ST-segmentin kohoamista aiheuttava sydäninfarkti (STEMI), sydäninfarkti, jossa ei ole ST-segmentin nousua. NSTEMI) ja epästabiili angina pectoris (UA) ja aivohalvaus]; tämä määrä kasvaa 38 prosenttiin klopidogreeliresistenssiä sairastavilla T2DM-potilailla, jotka jatkavat klopidogreelihoitoa [15]. Otoskoko, joka tarvitaan havaitsemaan tämä ero haittatapahtumien määrässä - CR(+)- ja CR(-)-diabeettisten potilaiden välillä - kaksipuolisen riskin ollessa 5 % ja b riskin ollessa 20 % (teho 80 %), on 101 potilasta [40 CR(+)-ryhmässä ja 61 CR(-)-ryhmässä]. Jos oletetaan, että poistumisaste on 10 %, otoskokoa tulisi kasvattaa edelleen 111 potilaaseen [44 CR(+)-ryhmässä ja 67 CR(-)-ryhmässä]. Lopuksi, kun otetaan huomioon, että klopidogreeliresistenssin voidaan arvioida saavuttavan noin 40 % T2DM-potilailla [16-18], kaikkien diabeetikkojen alkuperäisen otoksen pitäisi olla 2,5 kertaa suurempi eli 278 potilasta (111 klopidogreelille resistenttiä ja 167 klopidogreelia). herkkä). Tilastoohjelmisto G*Power 3.1.3 (Kiel, Saksa) käytettiin otoskoon laskemiseen.