Agrégométrie à plusieurs électrodes et résistance au clopidogrel

Le but de cette étude est d'évaluer la capacité d'un nouveau dispositif POC, l'aggrégométrie à électrodes multiples (Multiplate, Dynabyte, Munich, Allemagne) à détecter la résistance au clopidogrel et à prédire le résultat clinique chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 (T2DM) et coronarien. la maladie artérielle (CAD) en comparaison avec l'aggrégométrie de transmission de la lumière (LTA), qui est considérée comme l'étalon-or des tests de la fonction plaquettaire [7]. 280 patients atteints de DT2 âgés de 20 à 75 ans traités par hypoglycémie orale et/ou parentérale pendant au moins 1 mois et coronaropathie établie par angiographie en raison d'un précédent sus-décalage du segment ST, d'un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST ou d'un angor instable traités par clopidogrel 75 mg/jour en association avec un traitement quotidien par aspirine per os pendant au moins 7 jours après documentation de la maladie coronarienne, seront recrutés. L'inscription des patients aura lieu dans le deuxième département universitaire de cardiologie de l'hôpital universitaire « Attiko » à Athènes, en Grèce. L'évaluation de base comprendra l'enregistrement des données démographiques, des antécédents médicaux, des facteurs de risque cardiovasculaire, des paramètres hématologiques, du nombre de vaisseaux malades, du nombre de vaisseaux stentés, des antécédents d'infarctus du myocarde (IM), des revascularisations précédentes, de la fraction d'éjection et des médicaments concomitants. Patients présentant une insuffisance rénale (taux de créatinine > 2,5 mg/dl) ou hépatique (taux de bilirubine > 2 mg/dL), une maladie maligne, l'utilisation de médicaments connus pour affecter la fonction plaquettaire, des antécédents de diathèse hémorragique, une numération plaquettaire < 100x109/L et un un hématocrite < 28 % sera exclu. Le protocole sera approuvé par le comité d'examen institutionnel de l'hôpital universitaire "Attiko" et tous les patients donneront leur consentement éclairé écrit avant de subir toute procédure d'étude ou de recevoir tout traitement d'étude.

Les mesures de la fonction plaquettaire seront effectuées lors de l'inscription à l'étude. Les patients seront identifiés comme mauvais ou bons répondeurs au clopidogrel. Le critère d'évaluation principal sera défini comme un critère composite de décès d'origine cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde non mortel, de thrombose de stent, d'AVC ischémique, de réhospitalisation urgente pour syndrome coronarien aigu et/ou de revascularisation pendant la période de suivi d'un an. Les épisodes d'hémorragie majeure selon les critères PLATO seront enregistrés au cours du suivi [8].

La capacité des deux méthodes à détecter la résistance au clopidogrel sera évaluée et la corrélation potentielle entre la réponse au traitement antiplaquettaire et le résultat clinique sera évaluée. En parallèle, des patients aux caractéristiques similaires, mais traités par prasugrel ou ticagrelor, serviront de groupe témoin de même taille d'échantillon.

Analyse de la fonction plaquettaire L'analyse de la fonction plaquettaire sera effectuée dans le laboratoire d'hématologie et l'unité de banque de sang de l'hôpital universitaire "Attiko". Des échantillons de sang seront prélevés dans une veine antécubitale 2 à 4 h après la prise du traitement antiplaquettaire. Les 2 à 4 premiers ml de sang seront jetés pour éviter l'activation spontanée des plaquettes et des tests de la fonction plaquettaire seront effectués dans les deux heures suivant le prélèvement.

Agrégométrie en transmission lumineuse (LTA) L'échantillon de sang total sera prélevé dans du citrate trisodique à 3,8 % et centrifugé à 200 g pendant 10 minutes pour obtenir du plasma riche en plaquettes (PRP). L'échantillon restant sera centrifugé à nouveau à 2000 g pendant 15 minutes pour obtenir du plasma pauvre en plaquettes (PPP). Le nombre de plaquettes sera ajusté entre 200 000/μl et 300 000/μl avec PPP. L'agrégation sera effectuée à l'aide d'un agrégomètre Biodata-PAP-4 (Bio/Data Corporation, PA, USA). La ligne de 100 % sera définie à l'aide de PPP et une ligne de base de 0 % établie avec du PRP avant l'ajout de l'agoniste. L'agoniste utilisé sera l'ADP 2.0×10-5 M (Bio/Data Corporation, PA, USA). La procédure de test sera effectuée comme décrit précédemment [9]. En bref, 0,45 mL de PRP est transféré dans une cuvette incubée à 37 °C pendant 3 minutes. Ensuite, 0,05 ml de l'agoniste est ajouté dans le PRP et le schéma d'agrégation est autorisé à se générer pendant 6 minutes. L'agrégation plaquettaire a été déterminée comme la variation maximale en pourcentage de la transmission de la lumière par rapport à la ligne de base en utilisant le PPP comme référence. La valeur seuil de > 59 % d'agrégation après une stimulation à l'ADP de 20 μM sera définie comme celle indiquant une réactivité plaquettaire élevée pendant le traitement [10]. D'autres paramètres testés seront l'agrégation tardive et le degré de désagrégation.

Agrégométrie à électrodes multiples (MEA) L'agrégation plaquettaire dans le sang total sera évaluée par MEA à l'aide d'un agrégomètre d'impédance (Multiplate, Dynabyte, Munich, Allemagne). Les échantillons seront prélevés dans des tubes de citrate à 3,2 % et analysés dans un délai d'une demi-heure à deux heures après le prélèvement sanguin conformément aux instructions du fabricant. L'agrégation plaquettaire sera induite par l'ADP en concentration finale 6,5 μM. Chaque cellule de test jetable contient deux paires d'électrodes, permettant ainsi deux mesures simultanées. L'agrégation sera rapportée sous forme d'aire sous la courbe (AUC), une mesure intégrée de la vitesse d'agrégation et de l'agrégation maximale. La valeur seuil pour HRPR par MEA (> 468 unités d'agrégation arbitraires/min en réponse à l'ADP par l'analyseur Multiplate) a été définie selon la déclaration de consensus récemment publiée sur la définition d'une réactivité plaquettaire élevée pendant le traitement à l'adénosine diphosphate [11].

Méthodes statistiques

1. Critère principal :

   Dans cette étude de cohorte prospective, le critère d'évaluation principal sera défini comme un critère composite de décès d'origine cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde non mortel, de thrombose de stent, d'AVC ischémique, de réhospitalisation urgente pour syndrome coronarien aigu et/ou de revascularisation au cours du suivi d'un an. période. Les épisodes d'hémorragie majeure selon les critères PLATO seront enregistrés au cours du suivi.

2. Statistiques descriptives:

   Ils seront présentés sous forme de moyennes ± SD, de médianes et d'intervalles interquartiles (IQR) ou de pourcentages, le cas échéant.

3. Comparaison des données de base (données démographiques, antécédents médicaux, facteurs de risque cardiovasculaire, paramètres hématologiques, nombre de vaisseaux malades, antécédent d'infarctus du myocarde, antécédent de revascularisation, fraction d'éjection et médications concomitantes) entre répondeurs et non-répondeurs au clopidogrel :

   Premièrement, nous utiliserons le test de Shapiro-Wilk pour vérifier la normalité des distributions de données. Les variables continues seront comparées au moyen du test t de Student à deux échantillons (lorsque la distribution est trouvée normale) ou au moyen du test non paramétrique de somme des rangs de Wilcoxon (Mann-Whitney) à deux échantillons (lorsque la distribution est trouvée non normale). Les variables catégorielles seront comparées à l'aide du test du chi carré de Pearson.

4. Concordance des deux méthodes dans la détection de la résistance au clopidogrel :

   L'accord entre "Multiplate" et "LTA induit par l'ADP" sera déterminé par les statistiques kappa et les valeurs p respectives. Des valeurs de kappa < 0,20 sont considérées comme indiquant un mauvais accord, 0,21 à 0,40 indiquent un accord passable, 0,41 à 0,60 indiquent un accord modéré, 0,61 à 0,80 indiquent un bon accord et > 0,81 indiquent un très bon accord.

5. Corrélation de la résistance en laboratoire avec les résultats cliniques :

   Une analyse de régression logistique sera utilisée afin d'évaluer si les méthodes de détection de la résistance au clopidogrel (« Multiplate » et « ADP-induced LTA ») sont associées au résultat clinique (end-point). Pour évaluer si ces associations sont indépendantes, certaines covariables qui sont des facteurs de risque bien connus (c. Les rapports de cotes (OR) bruts et ajustés et les intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants seront présentés.

6. Niveau de signification:

   Pour les tests d'hypothèses, un niveau de probabilité < 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif. Tous les tests statistiques seront bilatéraux.

7. Logiciel statistique :

   Le logiciel Stata sera utilisé pour toutes les analyses statistiques (Stata Corp., College Station, TX, USA).

8. Calcul de la taille de l'échantillon :

Pour le calcul de la taille de l'échantillon de l'étude, nous émettons l'hypothèse que la résistance au clopidogrel CR (+) est plus fréquente chez les patients atteints de DT2 que chez les patients non atteints de diabète [12, 13] ; dans le même temps, le groupe DM de patients résistants au clopidogrel souffre d'une probabilité accrue d'événements cardiovasculaires indésirables [14]. Il a été démontré que 13 % de la population générale de patients atteints de DT2 souffrent d'un événement cardiovasculaire indésirable majeur (MACE) [y compris le décès secondaire à une cause cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST ( NSTEMI) et angor instable (UA) et accident vasculaire cérébral] ; ce nombre passe à 38 % chez les patients DT2 résistants au clopidogrel qui restent sous traitement par clopidogrel [15]. La taille de l'échantillon nécessaire pour détecter cette différence dans les taux d'événements indésirables - entre les patients diabétiques CR(+) et CR(-) - avec un risque a bilatéral de 5 % et un risque b de 20 % (puissance de 80 %) aura être 101 patients [40 dans le groupe CR(+) et 61 dans le groupe CR(-)]. Si nous supposons un taux d'attrition de 10 %, la taille de l'échantillon devrait être encore augmentée à 111 patients [44 dans le groupe CR(+) et 67 dans le groupe CR(-)]. Enfin, compte tenu du fait que la résistance au clopidogrel chez les patients atteints de DT2 peut être estimée à environ 40 % [16-18], l'échantillon initial de tous les patients diabétiques devrait être 2,5 fois plus important, soit 278 patients (111 résistants au clopidogrel et 167 résistants au clopidogrel). sensible). Le logiciel statistique G*Power 3.1.3 (Kiel, Allemagne) a été utilisé pour le calcul de la taille de l'échantillon.