Aggregometrie met meerdere elektroden en weerstand tegen clopidogrel

Het doel van deze studie is het evalueren van het vermogen van een nieuw POC-apparaat, de aggregometrie met meerdere elektroden (Multiplate, Dynabyte, München, Duitsland) om clopidogrelresistentie te detecteren en de klinische uitkomst te voorspellen bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (T2DM) en coronaire hartziekte. slagaderziekte (CAD) in vergelijking met de lichttransmissie-aggregometrie (LTA), die wordt beschouwd als de gouden standaard voor het testen van de bloedplaatjesfunctie [7]. 280 patiënten met T2DM tussen 20 en 75 jaar behandeld met orale en/of parenterale hypoglykemische therapie gedurende minimaal 1 maand en angiografisch vastgestelde coronaire hartziekte op grond van een eerdere ST-elevatie, non-ST-elevatie acuut coronair syndroom of instabiele angina pectoris behandeling met clopidogrel 75 mg/dag in combinatie met dagelijkse orale aspirinetherapie gedurende ten minste 7 dagen na documentatie van CAD, zal worden gerekruteerd. De inschrijving van patiënten vindt plaats in de tweede universitaire afdeling Cardiologie van het Attiko Universitair Ziekenhuis in Athene, Griekenland. Baseline-evaluatie omvat het vastleggen van demografische gegevens, medische geschiedenis, cardiovasculaire risicofactoren, hematologische parameters, aantal zieke vaten, aantal gestente vaten, eerder myocardinfarct (MI), eerdere revascularisatie, ejectiefractie en gelijktijdige medicatie. Patiënten met nierinsufficiëntie (creatininespiegel > 2,5 mg/dl) of leverinsufficiëntie (bilirubinespiegel > 2 mg/dl), maligne ziekte, gebruik van geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden, voorgeschiedenis van bloedingsdiathese, aantal bloedplaatjes < 100x109/l en een hematocriet < 28% wordt uitgesloten. Het protocol zal worden goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad van het "Attiko" Universitair Ziekenhuis en alle patiënten zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming geven voordat ze een studieprocedure ondergaan of een studiebehandeling krijgen.

Bloedplaatjesfunctiemetingen zullen worden uitgevoerd bij inschrijving voor het onderzoek. Patiënten zullen worden geïdentificeerd als slecht of goed reagerend op clopidogrel. Het primaire eindpunt zal worden gedefinieerd als een samenstelling van overlijden door cardiovasculaire oorzaken, niet-fataal myocardinfarct, stenttrombose, ischemische beroerte, dringende heropname voor acuut coronair syndroom en/of revascularisatie gedurende een follow-upperiode van 1 jaar. Episodes van ernstige bloedingen volgens de PLATO-criteria zullen tijdens de follow-up worden geregistreerd [8].

Het vermogen van de twee methoden om resistentie tegen clopidogrel op te sporen zal worden geëvalueerd en de mogelijke correlatie tussen respons op plaatjesaggregatieremmers en klinische uitkomst zal worden beoordeeld. Tegelijkertijd zullen patiënten met vergelijkbare kenmerken, maar behandeld met prasugrel of ticagrelor, worden gebruikt als controlegroep met dezelfde steekproefomvang.

Bloedplaatjesfunctieanalyse Bloedplaatjesfunctieanalyse zal worden uitgevoerd in het Laboratorium voor Hematologie en Bloedbank van het Attiko Universitair Ziekenhuis. Bloedmonsters zullen worden verzameld uit een antecubitale ader 2 tot 4 uur na inname van antibloedplaatjestherapie. De eerste 2 tot 4 ml bloed wordt weggegooid om spontane activatie van bloedplaatjes te voorkomen en bloedplaatjesfunctietests worden binnen twee uur na afname uitgevoerd.

Lichttransmissie-aggregometrie (LTA) Het volbloedmonster wordt verzameld in 3,8% trinatriumcitraat en 10 minuten gecentrifugeerd bij 200 g om bloedplaatjesrijk plasma (PRP) te verkrijgen. Het resterende monster wordt opnieuw gecentrifugeerd bij 2000 g gedurende 15 minuten om plaatjesarm plasma (PPP) te verkrijgen. Het aantal bloedplaatjes zal worden aangepast tussen 200.000/μl en 300.000/μl met PPP. Aggregatie zal worden uitgevoerd met behulp van een Biodata-PAP-4-aggregometer (Bio/Data Corporation, PA, VS). De 100%-lijn wordt ingesteld met behulp van PPP en een 0%-basislijn wordt vastgesteld met PRP voordat de agonist wordt toegevoegd. De gebruikte agonist is ADP 2,0 x 10-5 M (Bio/Data Corporation, PA, VS). De testprocedure zal worden uitgevoerd zoals eerder beschreven [9]. In het kort wordt 0,45 ml PRP overgebracht in een cuvet dat gedurende 3 minuten bij 37 °C is geïncubeerd. Vervolgens wordt 0,05 ml van de agonist aan het PRP toegevoegd en het aggregatiepatroon wordt gedurende 6 minuten gegenereerd. Bloedplaatjesaggregatie werd bepaald als de maximale procentuele verandering in lichttransmissie ten opzichte van de basislijn met PPP als referentie. De afkapwaarde van > 59% aggregatie na 20 microM ADP-stimulatie zal worden gedefinieerd als de waarde die wijst op een hoge bloedplaatjesreactiviteit tijdens de behandeling [10]. Andere geteste parameters zijn late aggregatie en de mate van disaggregatie.

Multiple electrode aggregometry (MEA) Bloedplaatjesaggregatie in volbloed zal worden beoordeeld door middel van MEA met behulp van een impedantie-aggregometer (Multiplate, Dynabyte, München, Duitsland). Monsters worden verzameld in buisjes met 3,2% citraat en geanalyseerd binnen een periode van een half tot twee uur na bloedafname volgens de instructies van de fabrikant. Aggregatie van bloedplaatjes zal worden geïnduceerd door ADP in een eindconcentratie van 6,5 μM. Elke wegwerptestcel bevat twee paar elektroden, waardoor twee gelijktijdige metingen mogelijk zijn. Aggregatie wordt gerapporteerd als oppervlakte onder de curve (AUC), een geïntegreerde maat voor aggregatiesnelheid en maximale aggregatie. Afkapwaarde voor HRPR door MEA (> 468 willekeurige aggregatie-eenheden/min in reactie op ADP door Multiplate-analysator) werd gedefinieerd volgens de onlangs gepubliceerde consensusverklaring over de definitie van hoge bloedplaatjesreactiviteit tijdens behandeling voor adenosinedifosfaat [11].

Statistische methoden

1. Primair eindpunt:

   In deze prospectieve cohortstudie zal het primaire eindpunt worden gedefinieerd als een samenstelling van overlijden door cardiovasculaire oorzaken, niet-fataal myocardinfarct, stenttrombose, ischemische beroerte, dringende heropname voor acuut coronair syndroom en/of revascularisatie tijdens de follow-up van 1 jaar. periode. Episodes van ernstige bloedingen volgens de PLATO-criteria zullen tijdens de follow-up worden geregistreerd.

2. Beschrijvende statistieken:

   Ze zullen worden gepresenteerd als gemiddelden ± SD, medianen en interkwartielbereiken (IQR), of percentages indien van toepassing.

3. Vergelijking van basislijngegevens (demografische gegevens, medische geschiedenis, cardiovasculaire risicofactoren, hematologische parameters, aantal zieke vaten, eerder myocardinfarct, eerdere revascularisatie, ejectiefractie en gelijktijdige medicatie) tussen responders en non-responders op clopidogrel:

   Eerst zullen we de Shapiro-Wilk-test gebruiken om te controleren op de normaliteit van gegevensdistributies. Continue variabelen zullen worden vergeleken door middel van de Student's t-toets met twee steekproeven (wanneer de verdeling normaal is bevonden) of door middel van de niet-parametrische Wilcoxon-rangsomtoets (Mann-Whitney) met twee steekproeven (wanneer de verdeling is gevonden niet normaal). Categorische variabelen zullen worden vergeleken met behulp van de Pearson's chikwadraattoets.

4. Overeenstemming van de twee methoden voor het opsporen van resistentie tegen clopidogrel:

   Overeenstemming tussen "Multiplate" en "ADP-geïnduceerde LTA" zal worden bepaald door kappa-statistieken en de respectievelijke p-waarden. Kappa-waarden van < 0,20 duiden op een slechte overeenstemming, 0,21 tot 0,40 duiden op redelijke overeenstemming, 0,41 tot 0,60 duiden op matige overeenstemming, 0,61 tot 0,80 duiden op een goede overeenstemming en >0,81 duiden op zeer goede overeenstemming.

5. Correlatie van laboratoriumresistentie met klinische uitkomst:

   Logistische regressieanalyse zal worden gebruikt om te evalueren of de methoden voor het detecteren van resistentie tegen clopidogrel ("Multiplate" en "ADP-geïnduceerde LTA") geassocieerd zijn met de klinische uitkomst (eindpunt). Om te evalueren of deze associaties onafhankelijk zijn, zullen bepaalde covariaten die bekende risicofactoren zijn (d.w.z. cardiovasculaire risicofactoren, aantal zieke vaten, eerder myocardinfarct, eerdere revascularisatie, enz.) worden opgenomen in de multivariabele logistische regressiemodellen. De ruwe en de aangepaste odds ratio's (OR's) en de bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's) worden gepresenteerd.

6. Mate van belang:

   Voor het testen van hypothesen wordt een waarschijnlijkheidsniveau van < 0,05 als statistisch significant beschouwd. Alle statistische tests zullen tweezijdig zijn.

7. Statistische software:

   Stata-software zal worden gebruikt voor alle statistische analyses (Stata Corp., College Station, TX, VS).

8. Berekening van de steekproefomvang:

Voor de berekening van de steekproefomvang veronderstellen we dat clopidogrelresistentie CR(+) meer voorkomt bij T2DM-patiënten in vergelijking met niet-DM-patiënten [12, 13]; tegelijkertijd heeft de DM-groep van patiënten met clopidogrelresistentie een verhoogde kans op nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen [14]. Het is aangetoond dat 13% van de algemene populatie van T2DM-patiënten lijdt aan een ernstige cardiovasculaire gebeurtenis (MACE) [waaronder overlijden secundair aan cardiovasculaire oorzaak, myocardinfarct met ST-segmentstijging (STEMI), myocardinfarct zonder ST-segmentstijging ( NSTEMI) en onstabiele angina (UA) en beroerte]; dit aantal stijgt tot 38% bij T2DM-patiënten met clopidogrelresistentie die clopidogrel blijven gebruiken [15]. De steekproefomvang die nodig is om dit verschil in bijwerkingenpercentages te detecteren - tussen CR(+) en CR(-) diabetespatiënten - met een tweezijdig a-risico van 5% en een b-risico van 20% (power van 80%) zal hebben tot 101 patiënten [40 in de CR(+)-groep en 61 in de CR(-)-groep]. Als we uitgaan van een uitvalpercentage van 10%, zou de steekproefomvang verder moeten worden vergroot tot 111 patiënten [44 in de CR(+)-groep en 67 in de CR(-)-groep]. Tot slot, rekening houdend met het feit dat de resistentie tegen clopidogrel onder T2DM-patiënten kan worden geschat op ongeveer 40% [16-18], zou de eerste steekproef van alle diabetespatiënten 2,5 keer zo groot moeten zijn, of 278 patiënten (111 clopidogrel-resistent en 167 clopidogrel-resistent). gevoelig). De statistische software G*Power 3.1.3 (Kiel, Duitsland) werd gebruikt voor de berekening van de steekproefomvang.