Multippelelektrodeaggregometri og klopidogrelmotstand

Målet med denne studien er å evaluere evnen til en ny POC-enhet, multippelelektrodeaggregometrien (Multiplate, Dynabyte, München, Tyskland) til å oppdage klopidogrelresistens og forutsi det kliniske resultatet hos pasienter med type 2 diabetes mellitus (T2DM) og koronar. arteriesykdom (CAD) sammenlignet med lystransmittansaggregometri (LTA), som regnes som gullstandarden for blodplatefunksjonstesting [7]. 280 pasienter med T2DM mellom 20 og 75 år behandlet med oral og/eller parenteral hypoglykemisk behandling i minst 1 måned og angiografisk etablert koronararteriesykdom på grunn av tidligere ST-høyde, akutt koronarsyndrom uten ST-høyde eller ustabil angina behandles med klopidogrel 75 mg/dag i kombinasjon med daglig per os aspirinbehandling i minst 7 dager etter dokumentasjon av CAD, rekrutteres. Pasientenes innmelding vil finne sted ved den andre universitetsavdelingen for kardiologi ved "Attiko" universitetssykehus i Athen, Hellas. Baselinevurdering vil inkludere registrering av demografiske data, sykehistorie, kardiovaskulære risikofaktorer, hematologiske parametere, antall syke kar, antall stentede kar, tidligere hjerteinfarkt (MI), tidligere revaskularisering, ejeksjonsfraksjon og samtidige medisiner. Pasienter med nyre- (kreatininnivåer > 2,5 mg/dl) eller lever (bilirubinnivå > 2 mg/dl) insuffisiens, ondartet sykdom, bruk av legemidler som er kjent for å påvirke blodplatefunksjonen, anamnese med blødende diatese, blodplateantall < 100x109/L og en hematokrit < 28 % vil bli ekskludert. Protokollen vil bli godkjent av den institusjonelle vurderingskomiteen ved "Attiko" universitetssykehus, og alle pasienter vil gi skriftlig informert samtykke før de gjennomgår noen studieprosedyre eller mottar studiebehandling.

Blodplatefunksjonsmålinger vil bli utført ved studieregistrering. Pasienter vil enten bli identifisert som dårlige eller gode respondere på klopidogrel. Det primære endepunktet vil bli definert som en sammensetning av død fra kardiovaskulære årsaker, ikke-fatalt hjerteinfarkt, stenttrombose, iskemisk hjerneslag, akutt rehospitalisering for akutt koronarsyndrom og/eller revaskularisering i løpet av 1-års oppfølgingsperiode. Episoder med større blødninger i henhold til PLATO-kriterier vil bli registrert under oppfølgingen [8].

De to metodenes evne til å påvise klopidogrelresistens vil bli evaluert og den potensielle korrelasjonen mellom respons på antiplatebehandling og klinisk utfall vil bli vurdert. Parallelt vil pasienter med lignende egenskaper, men behandlet med prasugrel eller ticagrelor, brukes som kontrollgruppe med samme prøvestørrelse.

Blodplatefunksjonsanalyse Blodplatefunksjonsanalyse vil bli utført i Laboratory of Hematology and Blood Bank Unit ved "Attiko" universitetssykehus. Blodprøver vil bli tatt fra en antecubital vene 2 til 4 timer etter inntak av antiplatebehandling. De første 2 til 4 ml blod vil bli kastet for å unngå spontan blodplateaktivering, og blodplatefunksjonstester vil bli utført innen to timer etter prøvetaking.

Lystransmittansaggregometri (LTA) Fullblodsprøven vil bli tatt i 3,8 % trinatriumsitrat og sentrifugert ved 200 g i 10 minutter for å oppnå blodplaterikt plasma (PRP). Den gjenværende prøven vil bli sentrifugert på nytt ved 2000 g i 15 minutter for å oppnå blodplatefattig plasma (PPP). Blodplateantallet vil bli justert til mellom 200 000/μl og 300 000/μl med PPP. Aggregering vil bli utført ved hjelp av et Biodata-PAP-4 aggregometer (Bio/Data Corporation, PA, USA). 100 %-linjen vil bli satt ved bruk av PPP og en 0 % baseline etablert med PRP før tilsetning av agonisten. Agonisten som brukes vil være ADP 2.0×10-5 M (Bio/Data Corporation, PA, USA). Testprosedyre vil bli utført som tidligere beskrevet [9]. Kort fortalt overføres 0,45 ml PRP til en kyvette inkubert ved 37 °C i 3 minutter. Deretter tilsettes 0,05 ml av agonisten til PRP og aggregeringsmønsteret får dannes i 6 minutter. Blodplateaggregering ble bestemt som den maksimale prosentvise endringen i lystransmittans fra baseline ved bruk av PPP som referanse. Grenseverdi på > 59 % aggregering etter 20 mikroM ADP-stimulering vil bli definert som den som indikerer høy blodplatereaktivitet under behandling [10]. Andre testede parametere vil være sen aggregering og graden av disaggregering.

Multippelelektrodeaggregometri (MEA) Blodplateaggregering i fullblod vil bli vurdert av MEA ved bruk av et impedansaggregometer (Multiplate, Dynabyte, München, Tyskland). Prøver vil bli samlet inn i 3,2 % sitratrør og analysert i løpet av en halv til to timer etter blodprøvetaking i henhold til produsentens instruksjoner. Blodplateaggregering vil bli indusert av ADP i sluttkonsentrasjon 6,5 μM. Hver engangstestcelle inneholder to par elektroder, og muliggjør dermed to samtidige målinger. Aggregering vil rapporteres som area under the curve (AUC), et integrert mål på aggregeringshastighet og maksimal aggregering. Cut-off-verdi for HRPR ved MEA (> 468 vilkårlige aggregeringsenheter/min som respons på ADP av Multiplate-analysator) ble definert i henhold til den nylig publiserte konsensuserklæringen om definisjonen av høy blodplatereaktivitet under behandling overfor adenosindifosfat [11].

Statistiske metoder

1. Primært endepunkt:

   I denne prospektive kohortstudien vil det primære endepunktet bli definert som en sammensetning av død fra kardiovaskulære årsaker, ikke-fatalt hjerteinfarkt, stenttrombose, iskemisk hjerneslag, akutt rehospitalisering for akutt koronarsyndrom og/eller revaskularisering i løpet av 1-års oppfølgingen. periode. Episoder med større blødninger i henhold til PLATO-kriteriene vil bli registrert under oppfølgingen.

2. Beskrivende statistikk:

   De vil bli presentert som gjennomsnitt ± SD, medianer og interkvartilområder (IQR), eller prosenter når det er hensiktsmessig.

3. Sammenligning av baselinedata (demografiske data, medisinsk historie, kardiovaskulære risikofaktorer, hematologiske parametere, antall syke kar, tidligere hjerteinfarkt, tidligere revaskularisering, ejeksjonsfraksjon og samtidige medisiner) mellom respondere og ikke-responderende på klopidogrel:

   Først vil vi bruke Shapiro-Wilk-testen for å se etter normaliteten til datafordelinger. Kontinuerlige variabler vil bli sammenlignet ved hjelp av to-utvalgs Students t-test (når fordelingen er funnet normal) eller ved hjelp av den ikke-parametriske to-utvalg Wilcoxon rang-sum (Mann-Whitney) testen (når fordelingen er funnet ikke-normal). Kategoriske variabler vil bli sammenlignet ved hjelp av Pearsons kjikvadrattest.

4. Overensstemmelse mellom de to metodene for å påvise resistens mot klopidogrel:

   Overensstemmelse mellom "Multiplate" og "ADP-indusert LTA" vil bli bestemt av kappa-statistikk og de respektive p-verdiene. Kappa-verdier på < 0,20 regnes for å indikere dårlig samsvar, 0,21 til 0,40 indikerer rimelig samsvar, 0,41 til 0,60 indikerer moderat samsvar, 0,61 til 0,80 indikerer god samsvar og >0,81 indikerer meget god samsvar.

5. Korrelasjon av laboratorieresistens med klinisk utfall:

   Logistisk regresjonsanalyse vil bli brukt for å evaluere om metodene for å påvise resistens mot klopidogrel ("Multiplate" og "ADP-indusert LTA") er assosiert med det kliniske resultatet (endepunkt). For å evaluere om disse assosiasjonene er uavhengige, vil visse kovariater som er velkjente risikofaktorer (dvs. kardiovaskulære risikofaktorer, antall syke kar, tidligere hjerteinfarkt, tidligere revaskularisering osv.) inkluderes i de multivariable logistiske regresjonsmodellene. Råoljen og de justerte oddsratioene (OR) og de tilsvarende 95 % konfidensintervallene (CIs) vil bli presentert.

6. Nivå av betydning:

   For hypotesetesting vil et sannsynlighetsnivå på < 0,05 anses som statistisk signifikant. Alle statistiske tester vil være tosidige.

7. Statistisk programvare:

   Stata programvare vil bli brukt for alle statistiske analyser (Stata Corp., College Station, TX, USA).

8. Eksempelstørrelsesberegning:

For beregningen av studieutvalgets størrelse antar vi at klopidogrelresistens CR(+) er mer utbredt blant T2DM-pasienter sammenlignet med ikke-DM-pasienter [12, 13]; samtidig lider DM-gruppen av pasienter med klopidogrelresistens en økt sannsynlighet for uønskede kardiovaskulære hendelser [14]. Det er vist at 13 % av den generelle populasjonen av T2DM-pasienter lider av en alvorlig uønsket kardiovaskulær hendelse (MACE) [inkludert død sekundært til kardiovaskulær årsak, ST-segment elevation myokardinfarkt (STEMI), ikke-ST-segment elevation myokardinfarkt ( NSTEMI) og ustabil angina (UA) og hjerneslag]; dette tallet øker til 38 % blant T2DM-pasienter med klopidogrelresistens som forblir på klopidogrelbehandling [15]. Prøvestørrelsen som trengs for å oppdage denne forskjellen i uønskede hendelser - mellom CR(+) og CR(-) diabetespasienter - med en tosidig risiko på 5 % og en b-risiko på 20 % (styrke på 80 %) vil ha å være 101 pasienter [40 i CR(+)-gruppen og 61 i CR(-)-gruppen]. Hvis vi antar en utmattelsesrate på 10 %, bør prøvestørrelsen økes ytterligere til 111 pasienter [44 i CR(+)-gruppen og 67 i CR(-)-gruppen]. Til slutt, tatt i betraktning at klopidogrel-resistens blant T2DM-pasienter kan estimeres til å nå omtrent 40 % [16-18], bør den første prøven av alle diabetespasienter være 2,5 ganger større, eller 278 pasienter (111 klopidogrel-resistente og 167 klopidogrel-resistente og 167 klopidogrel-pasienter). følsom). Den statistiske programvaren G*Power 3.1.3 (Kiel, Tyskland) ble brukt for beregning av prøvestørrelse.