Agregagometría de electrodos múltiples y resistencia al clopidogrel

El objetivo de este estudio es evaluar la capacidad de un nuevo dispositivo POC, la agregometría de electrodos múltiples (Multiplate, Dynabyte, Munich, Alemania) para detectar la resistencia a clopidogrel y predecir el resultado clínico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad coronaria. enfermedad arterial (CAD) en comparación con la agregometría de transmitancia de luz (LTA), que se considera el estándar de oro de las pruebas de función plaquetaria [7]. 280 pacientes con DM2 entre 20 y 75 años tratados con hipoglucemiantes orales y/o parenterales durante al menos 1 mes y enfermedad coronaria establecida angiográficamente por elevación previa del ST, síndrome coronario agudo sin elevación del ST o angina inestable tratados con clopidogrel 75 mg/día en combinación con una terapia diaria con aspirina per os durante al menos 7 días después de la documentación de CAD, serán reclutados. La inscripción de los pacientes se llevará a cabo en el Segundo Departamento Universitario de Cardiología del Hospital Universitario "Attiko" en Atenas, Grecia. La evaluación inicial incluirá el registro de datos demográficos, historial médico, factores de riesgo cardiovascular, parámetros hematológicos, número de vasos enfermos, número de vasos con stent, infarto de miocardio (IM) previo, revascularización previa, fracción de eyección y medicamentos concomitantes. Pacientes con insuficiencia renal (niveles de creatinina > 2,5 mg/dl) o hepática (nivel de bilirrubina > 2 mg/dl), enfermedad maligna, uso de medicamentos que se sabe que afectan la función plaquetaria, antecedentes de diátesis hemorrágica, recuento de plaquetas < 100x109/L y un se excluirá un hematocrito < 28%. El protocolo será aprobado por la junta de revisión institucional del Hospital Universitario "Attiko" y todos los pacientes darán su consentimiento informado por escrito antes de someterse a cualquier procedimiento del estudio o recibir cualquier tratamiento del estudio.

Las mediciones de la función plaquetaria se realizarán en el momento de la inscripción en el estudio. Los pacientes serán identificados como respondedores buenos o malos al clopidogrel. El criterio principal de valoración se definirá como una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, trombosis del stent, accidente cerebrovascular isquémico, rehospitalización urgente por síndrome coronario agudo y/o revascularización durante un período de seguimiento de 1 año. Los episodios de hemorragia mayor según los criterios PLATO se registrarán durante el seguimiento [8].

Se evaluará la capacidad de los dos métodos para detectar la resistencia al clopidogrel y se evaluará la posible correlación entre la respuesta al tratamiento antiplaquetario y el resultado clínico. Paralelamente, se utilizarán como grupo control del mismo tamaño muestral pacientes de similares características, pero tratados con prasugrel o ticagrelor.

Análisis de la función plaquetaria El análisis de la función plaquetaria se realizará en el Laboratorio de Hematología y Unidad de Banco de Sangre del Hospital Universitario "Attiko". Se recogerán muestras de sangre de una vena antecubital de 2 a 4 h después de la toma de la terapia antiplaquetaria. Los primeros 2 a 4 ml de sangre se descartarán para evitar la activación plaquetaria espontánea y se realizarán pruebas de función plaquetaria dentro de las dos horas posteriores a la toma de muestra.

Agregometría de transmitancia de luz (LTA) La muestra de sangre completa se recolectará en citrato trisódico al 3,8 % y se centrifugará a 200 g durante 10 minutos para obtener plasma rico en plaquetas (PRP). La muestra restante se volverá a centrifugar a 2000 g durante 15 minutos para obtener plasma pobre en plaquetas (PPP). El recuento de plaquetas se ajustará entre 200 000/μl y 300 000/μl con PPP. La agregación se realizará utilizando un agregómetro Biodata-PAP-4 (Bio/Data Corporation, PA, EE. UU.). La línea de 100 % se establecerá con PPP y se establecerá una línea de base de 0 % con PRP antes de agregar el agonista. El agonista utilizado será ADP 2,0×10-5 M (Bio/Data Corporation, PA, EE. UU.). El procedimiento de prueba se realizará como se describió anteriormente [9]. En resumen, se transfieren 0,45 ml de PRP a una cubeta que se incuba a 37 °C durante 3 minutos. Luego, se agregan 0,05 ml del agonista al PRP y se permite que se genere el patrón de agregación durante 6 minutos. La agregación de plaquetas se determinó como el cambio porcentual máximo en la transmisión de luz desde el valor inicial usando PPP como referencia. El valor de corte de > 59 % de agregación después de una estimulación con ADP de 20 microM se definirá como el indicador de una alta reactividad plaquetaria durante el tratamiento [10]. Otros parámetros probados serán la agregación tardía y el grado de desagregación.

Agregación de electrodos múltiples (MEA) La agregación de plaquetas en sangre completa se evaluará mediante MEA usando un agregómetro de impedancia (Multiplate, Dynabyte, Munich, Alemania). Las muestras se recolectarán en tubos de citrato al 3,2 % y se analizarán dentro de un período de media a dos horas después de la extracción de sangre de acuerdo con las instrucciones del fabricante. La agregación de plaquetas será inducida por ADP en una concentración final de 6,5 μM. Cada celda de prueba desechable contiene dos pares de electrodos, lo que permite dos mediciones simultáneas. La agregación se informará como área bajo la curva (AUC), una medida integrada de la velocidad de agregación y la agregación máxima. El valor de corte para HRPR por MEA (> 468 unidades de agregación arbitrarias/min en respuesta a ADP por el analizador Multiplate) se definió de acuerdo con la declaración de consenso publicada recientemente sobre la definición de alta reactividad plaquetaria al difosfato de adenosina durante el tratamiento [11].

Métodos de estadística

1. Variable principal:

   En este estudio de cohorte prospectivo, el criterio principal de valoración se definirá como una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, trombosis del stent, ictus isquémico, rehospitalización urgente por síndrome coronario agudo y/o revascularización durante el seguimiento de 1 año período. Los episodios de sangrado mayor según criterios PLATO se registrarán durante el seguimiento.

2. Estadísticas descriptivas:

   Se presentarán como medias ± DE, medianas y rangos intercuartílicos (RIC), o porcentajes cuando corresponda.

3. Comparación de datos basales (datos demográficos, historial médico, factores de riesgo cardiovascular, parámetros hematológicos, número de vasos enfermos, infarto de miocardio previo, revascularización previa, fracción de eyección y medicaciones concomitantes) entre respondedores y no respondedores a clopidogrel:

   Primero, usaremos la prueba de Shapiro-Wilk para verificar la normalidad de las distribuciones de datos. Las variables continuas se compararán mediante la prueba de la t de Student para dos muestras (cuando la distribución sea normal) o mediante la prueba no paramétrica de suma de rangos de Wilcoxon para dos muestras (Mann-Whitney) (cuando la distribución sea normal). no normal). Las variables categóricas se compararán mediante la prueba chi-cuadrado de Pearson.

4. Concordancia de los dos métodos en la detección de resistencia a clopidogrel:

   La concordancia entre "Multiplaca" y "LTA inducida por ADP" estará determinada por las estadísticas kappa y los respectivos valores de p. Se considera que los valores de kappa < 0,20 indican poca concordancia, 0,21 a 0,40 indican concordancia regular, 0,41 a 0,60 indican concordancia moderada, 0,61 a 0,80 indican concordancia buena y >0,81 indican concordancia muy buena.

5. Correlación de la resistencia de laboratorio con el resultado clínico:

   Se utilizará el análisis de regresión logística para evaluar si los métodos de detección de resistencia a clopidogrel ("Multiplaca" y "LTA inducida por ADP") están asociados con el resultado clínico (punto final). Para evaluar si estas asociaciones son independientes, se incluirán en los modelos de regresión logística multivariable ciertas covariables que son factores de riesgo bien conocidos (es decir, factores de riesgo cardiovascular, número de vasos enfermos, infarto de miocardio previo, revascularización previa, etc.). Se presentarán los odds ratio (OR) brutos y ajustados y los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%.

6. Nivel de significancia:

   Para la prueba de hipótesis, un nivel de probabilidad de < 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Todas las pruebas estadísticas serán bilaterales.

7. Software estadístico:

   Se utilizará el software Stata para todos los análisis estadísticos (Stata Corp., College Station, TX, EE. UU.).

8. Cálculo del tamaño de la muestra:

Para el cálculo del tamaño de la muestra del estudio, planteamos la hipótesis de que la resistencia a clopidogrel CR (+) es más frecuente entre los pacientes con DM2 en comparación con los pacientes sin DM [12, 13]; al mismo tiempo, el grupo de DM de pacientes con resistencia al clopidogrel sufre una mayor probabilidad de eventos cardiovasculares adversos [14]. Se ha demostrado que el 13% de la población general de pacientes con DM2 sufre un evento cardiovascular adverso mayor (MACE) [incluyendo muerte secundaria a causa cardiovascular, infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST ( NSTEMI) y angina inestable (UA) y accidente cerebrovascular]; este número aumenta al 38 % entre los pacientes con DM2 con resistencia al clopidogrel que siguen en tratamiento con clopidogrel [15]. El tamaño de la muestra necesario para detectar esta diferencia en las tasas de eventos adversos (entre pacientes diabéticos CR(+) y CR(-) - con un riesgo a bilateral del 5 % y un riesgo b del 20 % (poder del 80 %) tendrá ser 101 pacientes [40 en el grupo CR(+) y 61 en el grupo CR(-)]. Si asumimos una tasa de deserción del 10 %, el tamaño de la muestra debería aumentar aún más a 111 pacientes [44 en el grupo CR(+) y 67 en el grupo CR(-)]. Finalmente, teniendo en cuenta que la resistencia a clopidogrel entre los pacientes con DM2 se puede estimar en aproximadamente un 40 % [16-18], la muestra inicial de todos los pacientes diabéticos debería ser 2,5 veces mayor, o 278 pacientes (111 resistentes a clopidogrel y 167 resistentes a clopidogrel). sensible). El software estadístico G*Power 3.1.3 (Kiel, Alemania) para el cálculo del tamaño de la muestra.