Multipel elektrodeaggregometri og clopidogrel-modstand

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere evnen af ​​en ny POC-enhed, multipelelektrodeaggregometrien (Multiplate, Dynabyte, München, Tyskland) til at påvise clopidogrel-resistens og forudsige det kliniske resultat hos patienter med type 2-diabetes mellitus (T2DM) og koronar. arteriesygdom (CAD) sammenlignet med lystransmittansaggregometri (LTA), som betragtes som guldstandarden for blodpladefunktionstestning [7]. 280 patienter med T2DM mellem 20 og 75 år behandlet med oral og/eller parenteral hypoglykæmisk behandling i mindst 1 måned og angiografisk etableret koronararteriesygdom på grund af en tidligere ST-forhøjelse, ikke-ST-forhøjelse akut koronarsyndrom eller ustabil angina behandlet med clopidogrel 75 mg/dag i kombination med daglig per os aspirinbehandling i mindst 7 dage efter dokumentation for CAD, vil blive rekrutteret. Patienternes indskrivning vil finde sted på Anden Universitetsafdeling for Kardiologi på "Attiko" Universitetshospitalet i Athen, Grækenland. Baseline vurdering vil omfatte registrering af demografiske data, sygehistorie, kardiovaskulære risikofaktorer, hæmatologiske parametre, antal syge kar, antal stentede kar, tidligere myokardieinfarkt (MI), tidligere revaskularisering, ejektionsfraktion og samtidig medicin. Patienter med nyre- (kreatininniveauer > 2,5 mg/dl) eller hepatisk (bilirubinniveau > 2 mg/dl) insufficiens, malign sygdom, brug af lægemidler, der vides at påvirke trombocytfunktionen, anamnese med blødende diatese, blodpladetal < 100x109/L og en hæmatokrit < 28 % vil blive udelukket. Protokollen vil blive godkendt af det institutionelle revisionsudvalg på "Attiko" Universitetshospital, og alle patienter vil give skriftligt informeret samtykke, før de gennemgår en undersøgelsesprocedure eller modtager nogen undersøgelsesbehandling.

Blodpladefunktionsmålinger vil blive udført ved tilmelding til undersøgelsen. Patienter vil blive identificeret enten som dårlige eller gode respondere på clopidogrel. Det primære endepunkt vil blive defineret som en sammensætning af dødsfald af kardiovaskulære årsager, ikke-fatalt myokardieinfarkt, stenttrombose, iskæmisk slagtilfælde, akut genindlæggelse for akut koronar syndrom og/eller revaskularisering i løbet af 1-års opfølgningsperiode. Episoder med større blødninger i henhold til PLATO-kriterier vil blive registreret under opfølgningen [8].

De to metoders evne til at påvise clopidogrelresistens vil blive evalueret, og den potentielle sammenhæng mellem respons på trombocythæmmende behandling og klinisk resultat vil blive vurderet. Parallelt hermed vil patienter med lignende karakteristika, men behandlet med prasugrel eller ticagrelor, blive brugt som kontrolgruppe af samme prøvestørrelse.

Blodpladefunktionsanalyse Blodpladefunktionsanalyse vil blive udført i Laboratoriet for Hæmatologi og Blodbanksenhed på "Attiko" Universitetshospital. Blodprøver vil blive indsamlet fra en antecubital vene 2 til 4 timer efter indtagelse af blodpladehæmmende behandling. De første 2 til 4 ml blod vil blive kasseret for at undgå spontan blodpladeaktivering, og blodpladefunktionstest vil blive udført inden for to timer efter prøvetagning.

Lystransmittansaggregometri (LTA) Fuldblodsprøven vil blive opsamlet i 3,8 % trinatriumcitrat og centrifugeret ved 200 g i 10 minutter for at opnå blodpladerigt plasma (PRP). Den resterende prøve centrifugeres igen ved 2000 g i 15 minutter for at opnå blodpladefattigt plasma (PPP). Trombocyttallet vil blive justeret til mellem 200.000/μl og 300.000/μl med PPP. Aggregering vil blive udført ved hjælp af et Biodata-PAP-4 aggregometer (Bio/Data Corporation, PA, USA). 100 %-linjen vil blive sat ved hjælp af PPP og en 0 %-basislinje etableret med PRP før tilsætning af agonisten. Den anvendte agonist vil være ADP 2,0×10-5 M (Bio/Data Corporation, PA, USA). Testproceduren vil blive udført som tidligere beskrevet [9]. Kort fortalt overføres 0,45 ml PRP til en kuvette inkuberet ved 37 °C i 3 minutter. Derefter tilsættes 0,05 ml af agonisten til PRP'en, og aggregeringsmønsteret får lov at generere i 6 minutter. Blodpladeaggregering blev bestemt som den maksimale procentvise ændring i lystransmittans fra baseline under anvendelse af PPP som reference. Cut-off værdi på > 59 % aggregering efter 20 mikroM ADP-stimulering vil blive defineret som den, der indikerer høj trombocytreaktivitet under behandling [10]. Andre testede parametre vil være sen aggregering og graden af ​​disaggregering.

Multipelelektrodeaggregometri (MEA) Blodpladeaggregering i fuldblod vil blive vurderet ved MEA ved hjælp af et impedansaggregometer (Multiplate, Dynabyte, München, Tyskland). Prøver vil blive opsamlet i 3,2 % citratglas og analyseret inden for en periode på en halv til to timer efter blodopsamling i henhold til producentens instruktioner. Blodpladeaggregering vil blive induceret af ADP i slutkoncentration 6,5 μM. Hver engangstestcelle indeholder to par elektroder, hvilket muliggør to samtidige målinger. Aggregation vil rapporteres som areal under kurven (AUC), et integreret mål for aggregationshastighed og maksimal aggregation. Cut-off værdi for HRPR ved MEA (> 468 vilkårlige aggregeringsenheder/min som svar på ADP med Multiplate analysator) blev defineret i henhold til den nyligt offentliggjorte konsensuserklæring om definitionen af ​​høj trombocytreaktivitet under behandling over for adenosindiphosphat [11].

Statistiske metoder

1. Primært endepunkt:

   I dette prospektive kohortestudie vil det primære endepunkt blive defineret som en sammensætning af død fra kardiovaskulære årsager, ikke-fatalt myokardieinfarkt, stenttrombose, iskæmisk slagtilfælde, akut genindlæggelse for akut koronar syndrom og/eller revaskularisering i løbet af 1-års opfølgningen. periode. Episoder med større blødninger i henhold til PLATO-kriterier vil blive registreret under opfølgningen.

2. Beskrivende statistik:

   De vil blive præsenteret som gennemsnit ± SD, medianer og interkvartilintervaller (IQR), eller procenter, når det er relevant.

3. Sammenligning af baseline-data (demografiske data, sygehistorie, kardiovaskulære risikofaktorer, hæmatologiske parametre, antal syge kar, tidligere myokardieinfarkt, tidligere revaskularisering, ejektionsfraktion og samtidig medicin) mellem respondere og ikke-responderende på clopidogrel:

   Først vil vi bruge Shapiro-Wilk-testen til at kontrollere normaliteten af ​​datafordelinger. Kontinuerlige variable vil blive sammenlignet ved hjælp af to-stikprøven Students t-test (når fordelingen findes normal) eller ved hjælp af den ikke-parametriske to-udvalgs Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test (når fordelingen er fundet ikke-normalt). Kategoriske variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af Pearsons chi-kvadrattest.

4. Overensstemmelse mellem de to metoder til påvisning af resistens over for clopidogrel:

   Overensstemmelse mellem "Multiplate" og "ADP-induceret LTA" vil blive bestemt af kappa-statistikker og de respektive p-værdier. Kappa-værdier på < 0,20 anses for at angive dårlig overensstemmelse, 0,21 til 0,40 indikerer rimelig overensstemmelse, 0,41 til 0,60 indikerer moderat overensstemmelse, 0,61 til 0,80 indikerer god overensstemmelse, og >0,81 indikerer meget god overensstemmelse.

5. Korrelation af laboratorieresistens med klinisk resultat:

   Logistisk regressionsanalyse vil blive brugt til at vurdere, om metoderne til påvisning af resistens over for clopidogrel ("Multiplate" og "ADP-induced LTA") er forbundet med det kliniske resultat (slutpunkt). For at vurdere, om disse associationer er uafhængige, vil visse kovariater, der er velkendte risikofaktorer (dvs. kardiovaskulære risikofaktorer, antal af syge kar, tidligere myokardieinfarkt, tidligere revaskularisering osv.) blive inkluderet i de multivariable logistiske regressionsmodeller. De rå og de justerede odds ratioer (OR'er) og de tilsvarende 95 % konfidensintervaller (CI'er) vil blive præsenteret.

6. Betydningsniveau:

   For hypotesetestning vil et sandsynlighedsniveau på < 0,05 blive betragtet som statistisk signifikant. Alle statistiske test vil være tosidede.

7. Statistisk software:

   Stata-software vil blive brugt til alle statistiske analyser (Stata Corp., College Station, TX, USA).

8. Beregning af prøvestørrelse:

Til beregning af undersøgelsesprøvestørrelsen antager vi, at clopidogrelresistens CR(+) er mere udbredt blandt T2DM-patienter sammenlignet med ikke-DM-patienter [12, 13]; samtidig lider DM-gruppen af ​​patienter med clopidogrel-resistens en øget sandsynlighed for uønskede kardiovaskulære hændelser [14]. Det er blevet vist, at 13 % af den generelle befolkning af T2DM-patienter lider af en alvorlig kardiovaskulær hændelse (MACE) [inklusive død sekundært til kardiovaskulær årsag, ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI), non-ST-segment elevation myokardieinfarkt ( NSTEMI) og ustabil angina (UA) og slagtilfælde]; dette tal stiger til 38 % blandt T2DM-patienter med clopidogrel-resistens, som forbliver på clopidogrel-behandling [15]. Den nødvendige stikprøvestørrelse for at påvise denne forskel i antallet af bivirkninger - mellem CR(+)- og CR(-)-diabetespatienter - med en tosidet risiko på 5 % og en b-risiko på 20 % (styrke på 80 %) vil have at være 101 patienter [40 i CR(+)-gruppen og 61 i CR(-)-gruppen]. Hvis vi antager en nedslidningsrate på 10 %, bør stikprøvestørrelsen øges yderligere til 111 patienter [44 i CR(+)-gruppen og 67 i CR(-)-gruppen]. Når man endelig tager i betragtning, at clopidogrel-resistens blandt T2DM-patienter kan estimeres til at nå op på ca. 40 % [16-18], bør den indledende prøve af alle diabetespatienter være 2,5 gange større eller 278 patienter (111 clopidogrel-resistente og 167 clopidogrel-resistente og 167 clopidogrel-patienter). følsom). Den statistiske software G*Power 3.1.3 (Kiel, Tyskland) blev brugt til beregning af prøvestørrelse.