Ennakkohoito munuaisvaurion varalta varjoainetutkimuksessa (Re-DUCE-F)

Laskimonsisäinen kontrasti diagnostisissa ja terapeuttisissa toimenpiteissä on johtava sairaalassa hankitun akuutin munuaisten vajaatoiminnan syy (1). Kontrastin aiheuttama akuutti munuaisvaurio (CI-AKI) tapahtuu monimutkaisen mekanismin kautta, mukaan lukien toksinen ja hypoksinen munuaisten tubulusvaurio, heikentynyt munuaisten parenkymaalinen verenkierto ja munuaisten endoteelin toimintahäiriö ja happivapaiden radikaalien tuotanto iskemian jälkeisen oksidatiivisen stressin vuoksi (2). Diagnostisten ja terapeuttisten interventioiden lisääntyessä CI-AKI:n ilmaantuvuus kasvaa muutaman seuraavan vuosikymmenen aikana. Jo 40 %:lle yleisleikkauspotilaista tehdään poikkileikkauskuvaus tietokonetomografialla (CT), suurelta osin kontrastia käyttäen (3). Optimaalinen kliininen hoito monilla erikoisaloilla, kuten onkologiassa, hätälääketieteessä ja kirurgiassa, perustuu tietoon, joka on saatu kontrastitehostetusta poikkileikkauskuvauksesta. Tämän seurauksena monet potilaat ovat alttiina CI-AKI-riskille. Nykyiset CI-AKI-ennaltaehkäisevät toimenpiteet käsittävät riskipotilaiden tunnistamisen, varjoaineannoksen minimoinnin ja suonensisäisen tilavuuden lisäämisen (4). Tarvitaan yksinkertaisia, kustannustehokkaita menetelmiä CI-AKI:n vähentämiseksi.

CI-AKI:n riskitekijöitä ovat korkea ikä, diabetes mellitus, olemassa oleva munuaisten vajaatoiminta ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Kuivuminen lisää myös riskiä (5). Yli 65-vuotiaita potilaita on tällä hetkellä 11 prosenttia Irlannin väestöstä, kun taas heidän osuus on 30 prosenttia leikkauksista (6). Äskettäisessä kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 1800 kirurgista sairaalapotilasta suuressa irlantilaisessa opetussairaalassa, akuutti munuaisten vajaatoiminta oli yleinen merkittävä komplikaatio, jota esiintyi 2,4 prosentilla potilaista (6). Tämän kohortin monimuuttuja-analyysi osoitti, että iän nousu ja kiireellinen vastaanotto olivat molemmat itsenäisiä komplikaatioiden riskitekijöitä (6). Kiireelliset kirurgiset potilaat muodostavat suuren riskin ryhmän, jossa tarvitaan yksinkertaisia ​​menetelmiä komplikaatioiden minimoimiseksi.

Remote ischemic preconditioning (RIPC) on yksinkertainen tekniikka, jossa lyhyet luurankolihasiskemian ja reperfuusion jaksot laukaisevat iskemia-reperfuusiovaurion resistenssijakson kaukaisissa kudoksissa, esim. sydän tai munuainen (7). Se vähentää munuaisvaurioita endovaskulaarisen aneurysman korjauksen jälkeen, mikä toimenpide vaatii huomattavia kontrastitilavuuksia (8). Äskettäinen meta-analyysi osoitti, että RIPC alensi merkittävästi toimenpiteen jälkeisiä kreatiniinitasoja kardiovaskulaaristen toimenpiteiden jälkeen, vaikka mukana olevien tutkimusten välillä oli huomattavaa kliinistä heterogeenisuutta (9). Oletamme, että RIPC, joka on indusoitu käyttämällä lyhyitä yläraajan iskemia-reperfuusiojaksoja, vähentää AKI:tä potilailla, joille tehdään kontrastitehostettuja CT-skannauksia.

Whittaker ja Pryzklenk (10) tutkivat ensin hypoteesin, että RIPC vähentää CI-AKI:tä. He käyttivät saatavilla olevia tietoja potilasryhmästä, jolle tehtiin sepelvaltimon angioplastia. Potilaat, joilla oli 1–3 ilmapallon täyttöä sepelvaltimossa, toimivat kontrolliryhmänä, kun taas potilaat, joilla oli yli 3 pallotäyttöä, toimivat RIPC-ryhmänä. Molempien ryhmien arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) parani välittömästi. Kuitenkin kontrolliryhmä osoitti sitten tilastollisesti merkitsevän eGFR:n laskun 3. päivänä toimenpiteen jälkeen (77 +14 ml/min/1,73 m2 vs. 70 +12 ml/min/1,73 m2). RIPC-ryhmä ei osoittanut tällaista eroa päivään 3 mennessä (81 +21 ml/min/1,73 m2 vs. 80 +14 ml/min/1,73m2) huolimatta siitä, että olet saanut suuremman kontrastitilavuuden. Tämä havainto merkitsi mahdollista suojaavaa vaikutusta RIPC:lle.

CT-tekniikan lisääntynyt saatavuus on johtanut dramaattiseen lisääntymiseen ce-CTAP-potilaiden määrässä viime vuosina. Vuosina 1996–2010 TT-kuvauksen saaneiden potilaiden määrä Yhdysvalloissa kolminkertaistui ja kasvoi 8 % vuodessa (11). Samanaikaisesti iäkkäämpi ja sairastuvampi väestö merkitsee sitä, että monilla potilailla on nyt useita samanaikaisia ​​​​sairauksia, mikä lisää heidän riskiään kontrastin aiheuttamaan akuuttiin munuaisvaurioon. Noin 6,5 %:lle potilaista, joille tehdään ce-CT, kehittyy akuutti munuaisvaurio, joka määritellään >25 %:n nousuna seerumin kreatiniinissa lähtötasosta (12). Tarvitaan yksinkertaisia ​​menetelmiä CI-AKI:n vähentämiseksi. Ehdotamme, että iskeemisen etäkäsittelyn käyttö voisi olla yksinkertainen, kustannustehokas toimenpide, joka voisi vähentää CI-AKI:n ilmaantuvuutta suuren riskin potilailla, joille tehdään kontrastitehostettuja CT-skannauksia.