Прекондиционирование против поражения почек при контрастном исследовании (Re-DUCE-F)

Внутривенное контрастирование для диагностических и терапевтических вмешательств является основной причиной внутрибольничной острой почечной недостаточности (1). Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) происходит по сложному механизму, включающему токсическое и гипоксическое повреждение почечных канальцев, снижение почечной паренхиматозной циркуляции и дисфункцию почечного эндотелия с образованием свободных радикалов кислорода вследствие постишемического окислительного стресса (2). С увеличением числа диагностических и терапевтических вмешательств заболеваемость КИ-ОПП будет расти в течение следующих нескольких десятилетий. Уже 40% стационарных пациентов общей хирургии подвергаются визуализации поперечного сечения с помощью компьютерной томографии (КТ), в основном с использованием контраста (3). Оптимальное клиническое лечение во многих областях, таких как онкология, неотложная медицина и хирургия, зависит от информации, полученной при визуализации поперечного сечения с контрастным усилением. Как следствие, большое количество пациентов подвержены риску КИ-ОПП. Текущие профилактические меры КИ-ОПП включают выявление пациентов из группы риска, минимизацию дозы контраста и использование внутривенного увеличения объема (4). Требуются простые и экономичные методы снижения КИ-ОПП.

Факторы риска КИ-ОПП включают пожилой возраст, сахарный диабет, ранее существовавшую почечную недостаточность и застойную сердечную недостаточность. Обезвоживание также увеличивает риск (5). В то время как пациенты старше 65 лет в настоящее время составляют 11% населения Ирландии, на них приходится 30% госпитализаций хирургов (6). В недавнем когортном исследовании 1800 хирургических стационарных пациентов в крупной клинической больнице Ирландии острая почечная недостаточность была частым серьезным осложнением, возникающим у 2,4% пациентов (6). Многофакторный анализ этой когорты показал, что пожилой возраст и экстренная госпитализация были независимыми факторами риска осложнений (6). Неотложные хирургические пациенты составляют группу высокого риска, для которой требуются простые методы минимизации осложнений.

Дистанционное ишемическое прекондиционирование (RIPC) представляет собой простой метод, при котором короткие периоды ишемии и реперфузии скелетных мышц запускают период устойчивости к ишемически-реперфузионному повреждению в отдаленных тканях, например, сердце или почка (7). Он уменьшает повреждение почек после эндоваскулярной пластики аневризмы, процедуры, требующей значительных объемов контраста (8). Недавний метаанализ показал, что RIPC значительно снижает уровень креатинина после сердечно-сосудистых процедур, хотя между включенными испытаниями наблюдалась значительная клиническая гетерогенность (9). Мы предполагаем, что RIPC, индуцированный короткими периодами ишемии-реперфузии верхних конечностей, уменьшит ОПП у пациентов, подвергающихся КТ с контрастным усилением.

Гипотеза о том, что RIPC снижает КИ-ОПП, была впервые исследована Whittaker и Pryzklenk (10). Они использовали доступные данные группы пациентов, перенесших экстренную коронарную ангиопластику. Пациенты с 1–3 надуваниями баллона в коронарной артерии служили контрольной группой, в то время как пациенты с более чем 3 надуваниями баллонов служили группой RIPC. Обе группы показали немедленное улучшение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). Тем не менее, контрольная группа продемонстрировала статистически значимое снижение рСКФ на 3-й день после процедуры (77 +14 мл/мин/1,73 м2). против 70 +12 мл/мин/1,73 м2). Группа RIPC не показала такой разницы на 3-й день (81 +21 мл/мин/1,73 м2). против 80 +14 мл/мин/1,73 м2) несмотря на то, что получил больший объем контраста. Это наблюдение предполагает потенциальный защитный эффект для RIPC.

Большая доступность технологии КТ привела к резкому увеличению числа пациентов, перенесших ce-CTAP в последние годы. В период с 1996 по 2010 г. число пациентов, проходящих КТ в США, утроилось, увеличиваясь на 8% в год (11). В то же время, все более пожилое и больное население означает, что многие пациенты в настоящее время имеют множественные сопутствующие заболевания, что увеличивает риск острого повреждения почек, вызванного контрастированием. Приблизительно у 6,5% пациентов, перенесших ке-КТ, развивается острое повреждение почек, определяемое как повышение уровня креатинина в сыворотке >25% по сравнению с исходным уровнем (12). Требуются простые методы снижения КИ-ОПП. Мы предполагаем, что использование дистанционного ишемического предварительного кондиционирования может быть простой и экономически эффективной мерой, которая может снизить частоту КИ-ОПП у пациентов с высоким риском, подвергающихся КТ с контрастным усилением.