Forkonditionering mod nyreskade under kontrastundersøgelse (Re-DUCE-F)

Intravenøs kontrast til diagnostiske og terapeutiske indgreb er en førende årsag til hospitalserhvervet akut nyresvigt (1). Kontrast-induceret akut nyreskade (CI-AKI) opstår gennem en kompleks mekanisme, herunder toksisk og hypoxisk renal tubulær skade, nedsat renal parenkymal cirkulation og renal endotel dysfunktion med produktion af frie iltradikaler på grund af postiskæmi oxidativ stress (2). Med et stigende antal diagnostiske og terapeutiske interventioner vil forekomsten af ​​CI-AKI stige i løbet af de næste par årtier. Allerede nu gennemgår 40 % af de generelle kirurgiske indlagte patienter tværsnitsbilleddannelse med computertomografi (CT), hovedsagelig ved hjælp af kontrast (3). Optimal klinisk pleje i mange specialer såsom onkologi, akutmedicin og kirurgi er afhængig af information afledt af kontrastforstærket tværsnitsbilleddannelse. Som følge heraf er et stort antal patienter udsat for risikoen for CI-AKI. Nuværende CI-AKI forebyggende foranstaltninger omfatter identifikation af risikopatienter, minimering af kontrastdosis og anvendelse af intravenøs volumenudvidelse (4). Der kræves enkle, omkostningseffektive metoder til at reducere CI-AKI.

Risikofaktorer for CI-AKI omfatter fremskreden alder, diabetes mellitus, allerede eksisterende nyreinsufficiens og kongestivt hjertesvigt. Dehydrering øger også risikoen (5). Mens patienter over 65 år i øjeblikket udgør 11 % af den irske befolkning, tegner de sig for 30 % af kirurgiske indlæggelser (6). I et nyligt kohortestudie af 1800 kirurgiske indlagte patienter på et større irsk undervisningshospital var akut nyresvigt en almindelig større komplikation, der opstod hos 2,4 % af patienterne (6). Multivariat analyse af denne kohorte viste, at stigende alder og akut indlæggelse begge var uafhængige risikofaktorer for komplikationer (6). Akutkirurgiske patienter udgør en højrisikogruppe, hvor der kræves enkle metoder til at minimere komplikationer.

Remote iskæmisk prækonditionering (RIPC) er en simpel teknik, hvorved korte perioder med skeletmuskeliskæmi og reperfusion udløser en periode med modstand mod iskæmi-reperfusionsskade i fjerne væv, f.eks. hjerte eller nyre (7). Det reducerer nyreskade efter endovaskulær aneurisme reparation, en procedure, der kræver betydelige kontrastvolumener (8). En nylig meta-analyse viste, at RIPC signifikant reducerede kreatininniveauer efter proceduren efter kardiovaskulære procedurer, selvom der var betydelig klinisk heterogenitet mellem de inkluderede forsøg (9). Vi antager, at RIPC induceret ved brug af korte perioder med iskæmi-reperfusion i øvre lemmer vil reducere AKI hos patienter, der gennemgår kontrastforstærkede CT-scanninger.

Hypotesen om, at RIPC vil reducere CI-AKI, blev først undersøgt af Whittaker og Pryzklenk (10). De brugte tilgængelige data fra en patientkohorte, der gennemgår akut koronar angioplastik. Patienter med 1 til 3 ballonpumpninger i kranspulsåren fungerede som kontrolgruppe, mens patienter med >3 ballonpumpninger fungerede som RIPC-gruppen. Begge grupper viste en øjeblikkelig forbedring i estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR). Kontrolgruppen viste dog et statistisk signifikant fald i eGFR på dag 3 efter proceduren (77 +14 ml/min/1,73m2) mod 70 +12 ml/min/1,73m2). RIPC-gruppen viste ingen sådan forskel på dag 3 (81 +21 ml/min/1,73m2) versus 80 +14 ml/min/1,73m2) på trods af at have fået en større kontrastvolumen. Denne observation indebar en potentiel beskyttende effekt for RIPC.

Større tilgængelighed af CT-teknologi har ført til en dramatisk stigning i antallet af patienter, der gennemgår ce-CTAP i de senere år. Mellem 1996 og 2010 tredobledes antallet af patienter, der gennemgår CT-scanninger i USA, og steg med 8 % om året (11). Samtidig betyder en stadig flere ældre og syge befolkning, at mange patienter nu har flere komorbiditeter, hvilket øger deres risiko for kontrastinduceret akut nyreskade. Ca. 6,5 % af patienterne, der gennemgår ce-CT, udvikler akut nyreskade defineret som en >25 % stigning i serumkreatinin fra baseline (12). Der kræves enkle metoder til at reducere CI-AKI. Vi foreslår, at brugen af ​​fjern iskæmisk prækonditionering kan være en simpel, omkostningseffektiv foranstaltning, der kan reducere forekomsten af ​​CI-AKI hos højrisikopatienter, der gennemgår kontrastforstærkede CT-scanninger.