Pré-condicionamento contra danos renais sob exame de contraste (Re-DUCE-F)

O contraste intravenoso para intervenções diagnósticas e terapêuticas é uma das principais causas de insuficiência renal aguda adquirida no hospital (1). A lesão renal aguda induzida por contraste (CI-AKI) ocorre por meio de um mecanismo complexo, incluindo lesão tubular renal tóxica e hipóxica, diminuição da circulação do parênquima renal e disfunção endotelial renal com produção de radicais livres de oxigênio devido ao estresse oxidativo pós-isquemia (2). Com o aumento do número de intervenções diagnósticas e terapêuticas, a incidência de CI-AKI aumentará nas próximas décadas. Já, 40% dos pacientes cirúrgicos gerais internados são submetidos a imagens transversais com tomografia computadorizada (TC), em grande parte usando contraste (3). O atendimento clínico ideal em muitas especialidades, como oncologia, medicina de emergência e cirurgia, depende de informações derivadas de imagens transversais com contraste aprimorado. Em consequência, um grande número de pacientes está exposto ao risco de IC-LRA. As medidas preventivas atuais de IC-AKI compreendem a identificação de pacientes em risco, minimização da dose de contraste e uso de expansão de volume intravenoso (4). São necessários métodos simples e econômicos para reduzir CI-AKI.

Os fatores de risco para IC-AKI incluem idade avançada, diabetes mellitus, insuficiência renal pré-existente e insuficiência cardíaca congestiva. A desidratação também aumenta o risco (5). Embora os pacientes com mais de 65 anos representem atualmente 11% da população irlandesa, eles representam 30% das admissões cirúrgicas (6). Em um recente estudo de coorte de 1.800 pacientes cirúrgicos internados em um importante hospital universitário irlandês, a insuficiência renal aguda foi uma complicação importante comum, ocorrendo em 2,4% dos pacientes (6). A análise multivariada dessa coorte demonstrou que o aumento da idade e a admissão de emergência foram fatores de risco independentes para complicações (6). Pacientes cirúrgicos de emergência constituem um grupo de alto risco em que métodos simples para minimizar complicações são necessários.

Pré-condicionamento isquêmico remoto (RIPC) é uma técnica simples em que breves períodos de isquemia e reperfusão do músculo esquelético desencadeiam um período de resistência à lesão de isquemia-reperfusão em tecidos distantes, por exemplo, coração ou rim (7). Reduz o dano renal após o reparo endovascular do aneurisma, um procedimento que requer volumes consideráveis ​​de contraste (8). Uma meta-análise recente demonstrou que o RIPC reduziu significativamente os níveis de creatinina pós-procedimento após procedimentos cardiovasculares, embora houvesse considerável heterogeneidade clínica entre os estudos incluídos (9). Nossa hipótese é que o CPIR induzido por breves períodos de isquemia-reperfusão do membro superior reduzirá a LRA em pacientes submetidos a tomografias computadorizadas com contraste.

A hipótese de que o RIPC irá reduzir CI-AKI foi explorada pela primeira vez por Whittaker e Pryzklenk (10). Eles utilizaram os dados disponíveis de uma coorte de pacientes submetidos à angioplastia coronariana de emergência. Pacientes com 1 a 3 insuflações de balão na artéria coronária serviram como grupo controle, enquanto aqueles com > 3 insuflações de balão serviram como grupo RIPC. Ambos os grupos apresentaram uma melhora imediata na taxa de filtração glomerular estimada (eGFR). No entanto, o grupo controle apresentou uma diminuição estatisticamente significativa na eGFR no dia 3 após o procedimento (77 +14 ml/min/1,73m2 versus 70 +12 ml/min/1,73m2). O grupo RIPC não apresentou tal diferença no dia 3 (81 +21 ml/min/1,73m2 versus 80 +14 ml/min/1,73m2) apesar de ter recebido um volume de contraste maior. Esta observação implicou um potencial efeito protetor para RIPC.

A maior disponibilidade da tecnologia de TC levou a um aumento dramático no número de pacientes submetidos a ce-CTAP nos últimos anos. Entre 1996 e 2010, o número de pacientes submetidos a tomografias computadorizadas nos Estados Unidos triplicou, aumentando em 8% ao ano (11). Simultaneamente, uma população cada vez mais idosa e doente significa que muitos pacientes agora têm múltiplas comorbidades, aumentando o risco de lesão renal aguda induzida por contraste. Aproximadamente 6,5% dos pacientes submetidos a ce-CT desenvolvem lesão renal aguda definida como um aumento >25% na creatinina sérica desde o início (12). Métodos simples para reduzir CI-AKI são necessários. Propomos que o uso de pré-condicionamento isquêmico remoto pode ser uma medida simples e econômica que pode diminuir a incidência de IC-AKI em pacientes de alto risco submetidos a tomografias computadorizadas com contraste.