Precondizionamento contro il danno renale sotto esame con mezzo di contrasto (Re-DUCE-F)

Il contrasto endovenoso per interventi diagnostici e terapeutici è una delle principali cause di insufficienza renale acuta acquisita in ospedale (1). Il danno renale acuto indotto da mezzo di contrasto (CI-AKI) si verifica attraverso un meccanismo complesso che include danno tubulare renale tossico e ipossico, diminuzione della circolazione parenchimale renale e disfunzione endoteliale renale con produzione di radicali liberi dell'ossigeno a causa dello stress ossidativo post-ischemia (2). Con un numero crescente di interventi diagnostici e terapeutici, l'incidenza di CI-AKI aumenterà nei prossimi decenni. Già il 40% dei pazienti ricoverati in chirurgia generale viene sottoposto a imaging trasversale con tomografia computerizzata (TC), utilizzando in gran parte il mezzo di contrasto (3). L'assistenza clinica ottimale in molte specialità come l'oncologia, la medicina d'urgenza e la chirurgia si basa su informazioni derivate dall'imaging in sezione trasversale con mezzo di contrasto. Di conseguenza, un gran numero di pazienti è esposto al rischio di CI-AKI. Le attuali misure preventive di CI-AKI comprendono l'identificazione dei pazienti a rischio, la riduzione al minimo della dose di contrasto e l'uso dell'espansione del volume per via endovenosa (4). Sono necessari metodi semplici ed economici per ridurre la CI-AKI.

I fattori di rischio per CI-AKI comprendono l'età avanzata, il diabete mellito, l'insufficienza renale preesistente e l'insufficienza cardiaca congestizia. Anche la disidratazione aumenta il rischio (5). Mentre i pazienti di età superiore ai 65 anni rappresentano attualmente l'11% della popolazione irlandese, rappresentano il 30% dei ricoveri chirurgici (6). In un recente studio di coorte su 1800 pazienti chirurgici ricoverati in un importante ospedale universitario irlandese, l'insufficienza renale acuta era una complicanza maggiore comune, che si verificava nel 2,4% dei pazienti (6). L'analisi multivariata di questa coorte ha dimostrato che l'aumento dell'età e il ricovero in emergenza erano entrambi fattori di rischio indipendenti per complicanze (6). I pazienti chirurgici d'urgenza costituiscono un gruppo ad alto rischio in cui sono richiesti metodi semplici per ridurre al minimo le complicanze.

Il precondizionamento ischemico remoto (RIPC) è una tecnica semplice in base alla quale brevi periodi di ischemia e riperfusione del muscolo scheletrico innescano un periodo di resistenza al danno da ischemia-riperfusione nei tessuti distanti, ad es. cuore o rene (7). Riduce il danno renale dopo la riparazione endovascolare dell'aneurisma, una procedura che richiede notevoli volumi di contrasto (8). Una recente meta-analisi ha dimostrato che RIPC ha ridotto significativamente i livelli di creatinina post-procedura dopo procedure cardiovascolari, sebbene vi fosse una notevole eterogeneità clinica tra gli studi inclusi (9). Ipotizziamo che la RIPC indotta utilizzando brevi periodi di ischemia-riperfusione dell'arto superiore riduca l'AKI nei pazienti sottoposti a scansioni TC con mezzo di contrasto.

L'ipotesi che RIPC ridurrà CI-AKI è stata esplorata per la prima volta da Whittaker e Pryzklenk (10). Hanno utilizzato i dati disponibili da una coorte di pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica di emergenza. I pazienti con da 1 a 3 insufflamenti del palloncino nell'arteria coronarica fungevano da gruppo di controllo, mentre quelli con >3 insufflamenti del palloncino fungevano da gruppo RIPC. Entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento immediato nella velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR). Tuttavia, il gruppo di controllo ha poi mostrato una diminuzione statisticamente significativa dell'eGFR al giorno 3 post-procedura (77 +14 ml/min/1,73 m2 contro 70 +12 ml/min/1,73 m2). Il gruppo RIPC non ha mostrato tale differenza al giorno 3 (81 +21 ml/min/1,73 m2 contro 80 +14 ml/min/1,73 m2) pur avendo ricevuto un volume di contrasto maggiore. Questa osservazione implicava un potenziale effetto protettivo per RIPC.

La maggiore disponibilità della tecnologia CT ha portato a un drammatico aumento del numero di pazienti sottoposti a ce-CTAP negli ultimi anni. Tra il 1996 e il 2010, il numero di pazienti sottoposti a TAC negli Stati Uniti è triplicato, aumentando dell'8% all'anno (11). Allo stesso tempo, una popolazione sempre più anziana e malata significa che molti pazienti ora hanno molteplici comorbilità, aumentando il rischio di danno renale acuto indotto dal mezzo di contrasto. Circa il 6,5% dei pazienti sottoposti a ce-CT sviluppa un danno renale acuto definito come un aumento >25% della creatinina sierica rispetto al basale (12). Sono richiesti metodi semplici per ridurre la CI-AKI. Proponiamo che l'uso del precondizionamento ischemico remoto possa essere una misura semplice ed economica che potrebbe ridurre l'incidenza di CI-AKI nei pazienti ad alto rischio sottoposti a scansioni TC con mezzo di contrasto.