Präkonditionierung gegen Nierenschäden unter Kontrastmitteluntersuchung (Re-DUCE-F)

Intravenöses Kontrastmittel für diagnostische und therapeutische Interventionen ist eine der Hauptursachen für im Krankenhaus erworbenes akutes Nierenversagen (1). Eine kontrastmittelinduzierte akute Nierenschädigung (CI-AKI) tritt durch einen komplexen Mechanismus auf, der eine toxische und hypoxische renale tubuläre Schädigung, eine verminderte Durchblutung des Nierenparenchyms und eine renale endotheliale Dysfunktion mit der Produktion freier Sauerstoffradikale aufgrund von oxidativem Stress nach Ischämie umfasst (2). Mit zunehmender Zahl diagnostischer und therapeutischer Interventionen wird die Inzidenz von CI-AKI in den nächsten Jahrzehnten steigen. Bereits 40 % der stationär behandelten allgemeinchirurgischen Patienten erhalten eine Schnittbildgebung mit Computertomographie (CT), überwiegend mit Kontrastmittel (3). Eine optimale klinische Versorgung in vielen Fachgebieten wie Onkologie, Notfallmedizin und Chirurgie beruht auf Informationen, die aus der kontrastverstärkten Schnittbildgebung gewonnen werden. Folglich sind viele Patienten dem Risiko einer CI-AKI ausgesetzt. Aktuelle CI-AKI-Präventionsmaßnahmen umfassen die Identifizierung von Risikopatienten, die Minimierung der Kontrastmitteldosis und den Einsatz einer intravenösen Volumenexpansion (4). Einfache, kostengünstige Methoden zur Reduzierung von CI-AKI sind erforderlich.

Risikofaktoren für CI-AKI sind fortgeschrittenes Alter, Diabetes mellitus, vorbestehende Niereninsuffizienz und dekompensierte Herzinsuffizienz. Dehydration erhöht auch das Risiko (5). Während Patienten im Alter von über 65 Jahren derzeit 11 % der irischen Bevölkerung ausmachen, machen sie 30 % der chirurgischen Eingriffe aus (6). In einer kürzlich durchgeführten Kohortenstudie mit 1800 stationären chirurgischen Patienten in einem großen irischen Lehrkrankenhaus war akutes Nierenversagen eine häufige schwere Komplikation, die bei 2,4 % der Patienten auftrat (6). Die multivariate Analyse dieser Kohorte zeigte, dass zunehmendes Alter und Notaufnahme beide unabhängige Risikofaktoren für Komplikationen waren (6). Notfallchirurgische Patienten stellen eine Hochrisikogruppe dar, in der einfache Methoden zur Minimierung von Komplikationen erforderlich sind.

Ischämische Vorkonditionierung aus der Ferne (RIPC) ist eine einfache Technik, bei der kurze Perioden von Skelettmuskelischämie und Reperfusion eine Periode der Resistenz gegen Ischämie-Reperfusionsverletzung in entfernten Geweben, z. Herz oder Niere (7). Es reduziert Nierenschäden nach endovaskulärer Aneurysma-Reparatur, einem Verfahren, das beträchtliche Kontrastmittelmengen erfordert (8). Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigte, dass RIPC die Kreatininspiegel nach dem Eingriff nach kardiovaskulären Eingriffen signifikant senkte, obwohl zwischen den eingeschlossenen Studien eine beträchtliche klinische Heterogenität bestand (9). Wir nehmen an, dass RIPC, das durch kurze Ischämie-Reperfusionsperioden der oberen Extremitäten induziert wird, AKI bei Patienten reduziert, die sich kontrastverstärkten CT-Scans unterziehen.

Die Hypothese, dass RIPC CI-AKI reduzieren wird, wurde zuerst von Whittaker und Pryzklenk untersucht (10). Sie nutzten verfügbare Daten einer Patientenkohorte, die sich einer Notfallkoronarangioplastie unterzog. Patienten mit 1 bis 3 Ballonfüllungen in der Koronararterie dienten als Kontrollgruppe, während Patienten mit >3 Ballonfüllungen als RIPC-Gruppe dienten. Beide Gruppen zeigten eine sofortige Verbesserung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR). Die Kontrollgruppe zeigte dann jedoch eine statistisch signifikante Abnahme der eGFR am Tag 3 nach dem Eingriff (77 +14 ml/min/1,73 m2 gegenüber 70 +12 ml/min/1,73 m2). Die RIPC-Gruppe zeigte am Tag 3 keinen solchen Unterschied (81 +21 ml/min/1,73 m2 gegenüber 80 +14 ml/min/1,73 m2) trotz größerer Kontrastmittelmenge. Diese Beobachtung implizierte eine potenzielle Schutzwirkung für RIPC.

Die größere Verfügbarkeit der CT-Technologie hat in den letzten Jahren zu einem dramatischen Anstieg der Zahl der Patienten geführt, die sich einer ce-CTAP unterziehen. Zwischen 1996 und 2010 verdreifachte sich die Zahl der Patienten, die sich in den Vereinigten Staaten einer CT-Untersuchung unterziehen, und stieg jährlich um 8 % (11). Gleichzeitig bedeutet eine zunehmend ältere und kranke Bevölkerung, dass viele Patienten jetzt mehrere Komorbiditäten haben, was ihr Risiko einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung erhöht. Ungefähr 6,5 % der Patienten, die sich einer ce-CT unterziehen, entwickeln eine akute Nierenschädigung, die als > 25 % Anstieg des Serumkreatinins gegenüber dem Ausgangswert definiert ist (12). Einfache Methoden zur Reduzierung von CI-AKI sind erforderlich. Wir schlagen vor, dass die Verwendung von ischämischer Vorkonditionierung aus der Ferne eine einfache, kostengünstige Maßnahme sein könnte, die die Inzidenz von CI-AKI bei Hochrisikopatienten, die sich einer kontrastverstärkten CT-Untersuchung unterziehen, verringern könnte.