Preacondicionamiento contra daño renal bajo examen de contraste (Re-DUCE-F)

El contraste intravenoso para intervenciones diagnósticas y terapéuticas es una de las principales causas de insuficiencia renal aguda adquirida en el hospital (1). La lesión renal aguda inducida por contraste (CI-AKI) ocurre a través de un mecanismo complejo que incluye lesión tubular renal tóxica e hipóxica, disminución de la circulación parenquimatosa renal y disfunción endotelial renal con la producción de radicales libres de oxígeno debido al estrés oxidativo post-isquemia (2). Con un número cada vez mayor de intervenciones diagnósticas y terapéuticas, la incidencia de CI-AKI aumentará en las próximas décadas. Ya, el 40% de los pacientes hospitalizados de cirugía general se someten a imágenes transversales con tomografía computarizada (TC), en gran parte con contraste (3). La atención clínica óptima en muchas especialidades, como la oncología, la medicina de emergencia y la cirugía, se basa en la información derivada de las imágenes transversales mejoradas con contraste. En consecuencia, un gran número de pacientes están expuestos al riesgo de CI-AKI. Las medidas preventivas actuales de CI-AKI comprenden la identificación de pacientes en riesgo, la minimización de la dosis de contraste y el uso de expansión de volumen intravenoso (4). Se requieren métodos simples y rentables para reducir la LRA-CI.

Los factores de riesgo para CI-AKI incluyen edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal preexistente e insuficiencia cardíaca congestiva. La deshidratación también aumenta el riesgo (5). Mientras que los pacientes mayores de 65 años representan actualmente el 11 % de la población irlandesa, representan el 30 % de los ingresos quirúrgicos (6). En un estudio de cohorte reciente de 1800 pacientes quirúrgicos internados en un importante hospital universitario irlandés, la insuficiencia renal aguda fue una complicación importante frecuente, que se presentó en el 2,4 % de los pacientes (6). El análisis multivariante de esta cohorte demostró que el aumento de la edad y la admisión a urgencias eran factores de riesgo independientes de complicaciones (6). Los pacientes quirúrgicos de urgencia constituyen un grupo de alto riesgo en el que se requieren métodos sencillos para minimizar las complicaciones.

El preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC) es una técnica simple mediante la cual períodos breves de isquemia y reperfusión del músculo esquelético desencadenan un período de resistencia a la lesión por isquemia-reperfusión en tejidos distantes, p. corazón o riñón (7). Reduce el daño renal después de la reparación endovascular de un aneurisma, un procedimiento que requiere volúmenes de contraste considerables (8). Un metanálisis reciente demostró que la RIPC redujo significativamente los niveles de creatinina posteriores al procedimiento después de procedimientos cardiovasculares, aunque hubo una considerable heterogeneidad clínica entre los ensayos incluidos (9). Nuestra hipótesis es que la RIPC inducida mediante períodos breves de isquemia-reperfusión de las extremidades superiores reducirá la LRA en pacientes sometidos a tomografías computarizadas con contraste.

Whittaker y Pryzklenk (10) exploraron por primera vez la hipótesis de que la RIPC reducirá la IRA-IC. Utilizaron los datos disponibles de una cohorte de pacientes que se sometieron a una angioplastia coronaria de emergencia. Los pacientes con 1 a 3 inflaciones de balón en la arteria coronaria sirvieron como grupo de control, mientras que aquellos con > 3 inflaciones de balón sirvieron como grupo RIPC. Ambos grupos mostraron una mejora inmediata en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe). Sin embargo, el grupo de control luego mostró una disminución estadísticamente significativa en eGFR el día 3 después del procedimiento (77 +14 ml/min/1,73 m2 frente a 70 +12 ml/min/1,73m2). El grupo RIPC no mostró tal diferencia el día 3 (81 +21 ml/min/1,73 m2 frente a 80 +14 ml/min/1,73 m2) a pesar de haber recibido un mayor volumen de contraste. Esta observación implicaba un efecto protector potencial para RIPC.

La mayor disponibilidad de tecnología de TC ha llevado a un aumento espectacular en el número de pacientes que se someten a ce-CTAP en los últimos años. Entre 1996 y 2010, el número de pacientes que se sometieron a tomografías computarizadas en los Estados Unidos se triplicó, aumentando un 8 % por año (11). Simultáneamente, una población cada vez más anciana y enferma significa que muchos pacientes ahora tienen múltiples comorbilidades, lo que aumenta su riesgo de lesión renal aguda inducida por el contraste. Aproximadamente el 6,5 % de los pacientes que se someten a ce-CT desarrollan una lesión renal aguda definida como un aumento de >25 % en la creatinina sérica desde el inicio (12). Se requieren métodos simples para reducir la IRA-CI. Proponemos que el uso de preacondicionamiento isquémico remoto podría ser una medida simple y rentable que podría disminuir la incidencia de CI-AKI en pacientes de alto riesgo que se someten a tomografías computarizadas mejoradas con contraste.