Préconditionnement contre les dommages rénaux sous examen de contraste (Re-DUCE-F)

Le contraste intraveineux pour les interventions diagnostiques et thérapeutiques est l'une des principales causes d'insuffisance rénale aiguë nosocomiale (1). L'insuffisance rénale aiguë induite par le produit de contraste (IC-IRA) se produit par un mécanisme complexe comprenant une lésion tubulaire rénale toxique et hypoxique, une diminution de la circulation parenchymateuse rénale et un dysfonctionnement endothélial rénal avec la production de radicaux libres d'oxygène due au stress oxydatif post-ischémique (2). Avec un nombre croissant d'interventions diagnostiques et thérapeutiques, l'incidence de CI-AKI augmentera au cours des prochaines décennies. Déjà, 40 % des patients hospitalisés en chirurgie générale subissent une imagerie en coupe avec tomodensitométrie (TDM), utilisant en grande partie le contraste (3). Les soins cliniques optimaux dans de nombreuses spécialités telles que l'oncologie, la médecine d'urgence et la chirurgie reposent sur des informations dérivées de l'imagerie en coupe transversale à contraste amélioré. En conséquence, un grand nombre de patients sont exposés au risque de CI-AKI. Les mesures préventives actuelles de CI-AKI comprennent l'identification des patients à risque, la minimisation de la dose de contraste et l'utilisation de l'expansion du volume intraveineux (4). Des méthodes simples et rentables pour réduire le CI-AKI sont nécessaires.

Les facteurs de risque de CI-AKI comprennent l'âge avancé, le diabète sucré, l'insuffisance rénale préexistante et l'insuffisance cardiaque congestive. La déshydratation augmente également le risque (5). Alors que les patients de plus de 65 ans représentent actuellement 11 % de la population irlandaise, ils représentent 30 % des admissions en chirurgie (6). Dans une récente étude de cohorte de 1800 patients hospitalisés en chirurgie dans un grand hôpital universitaire irlandais, l'insuffisance rénale aiguë était une complication majeure courante, survenant chez 2,4% des patients (6). L'analyse multivariée de cette cohorte a démontré que l'augmentation de l'âge et l'admission aux urgences étaient deux facteurs de risque indépendants de complications (6). Les patients chirurgicaux d'urgence constituent un groupe à haut risque dans lequel des méthodes simples pour minimiser les complications sont nécessaires.

Le préconditionnement ischémique à distance (RIPC) est une technique simple par laquelle de brèves périodes d'ischémie et de reperfusion des muscles squelettiques déclenchent une période de résistance aux lésions d'ischémie-reperfusion dans les tissus distants, par ex. cœur ou rein (7). Il réduit les dommages rénaux après réparation endovasculaire d'anévrisme, une procédure nécessitant des volumes de contraste considérables (8). Une méta-analyse récente a démontré que le RIPC réduisait de manière significative les niveaux de créatinine post-intervention suite à des interventions cardiovasculaires, bien qu'il y ait une hétérogénéité clinique considérable entre les essais inclus (9). Nous émettons l'hypothèse que la RIPC induite par de brèves périodes d'ischémie-reperfusion du membre supérieur réduira l'IRA chez les patients subissant une tomodensitométrie avec contraste.

L'hypothèse selon laquelle RIPC réduira le CI-AKI a été explorée pour la première fois par Whittaker et Pryzklenk (10). Ils ont utilisé les données disponibles d'une cohorte de patients subissant une angioplastie coronarienne d'urgence. Les patients avec 1 à 3 ballons gonflés dans l'artère coronaire ont servi de groupe témoin tandis que ceux avec > 3 ballons gonflés ont servi de groupe RIPC. Les deux groupes ont affiché une amélioration immédiate du taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR). Cependant, le groupe témoin a ensuite affiché une diminution statistiquement significative de l'eGFR au jour 3 après la procédure (77 + 14 ml/min/1,73 m2 contre 70 +12 ml/min/1,73m2). Le groupe RIPC n'a montré aucune différence de ce type au jour 3 (81 +21 ml/min/1,73 m2 contre 80 +14 ml/min/1,73m2) bien qu'ayant reçu un volume de contraste plus important. Cette observation impliquait un effet protecteur potentiel pour RIPC.

Une plus grande disponibilité de la technologie CT a conduit à une augmentation spectaculaire du nombre de patients subissant ce-CTAP ces dernières années. Entre 1996 et 2010, le nombre de patients subissant des tomodensitogrammes aux États-Unis a triplé, augmentant de 8 % par an (11). Simultanément, une population de plus en plus âgée et malade signifie que de nombreux patients ont maintenant de multiples comorbidités, augmentant leur risque de lésion rénale aiguë induite par le contraste. Environ 6,5 % des patients subissant une TDM-ce développent une lésion rénale aiguë définie comme une augmentation > 25 % de la créatinine sérique par rapport au départ (12). Des méthodes simples pour réduire le CI-AKI sont nécessaires. Nous proposons que l'utilisation du préconditionnement ischémique à distance pourrait être une mesure simple et rentable qui pourrait réduire l'incidence de CI-AKI chez les patients à haut risque subissant des tomodensitogrammes à contraste amélioré.