Kondycjonowanie przed uszkodzeniem nerek w badaniu z kontrastem (Re-DUCE-F)

Dożylny kontrast do celów diagnostycznych i terapeutycznych jest główną przyczyną szpitalnej ostrej niewydolności nerek (1). Ostre uszkodzenie nerek wywołane kontrastem (CI-AKI) występuje w wyniku złożonego mechanizmu obejmującego toksyczne i niedotlenienie kanalików nerkowych, zmniejszone krążenie miąższowe nerek i dysfunkcję śródbłonka nerek z produkcją wolnych rodników tlenowych w wyniku stresu oksydacyjnego po niedokrwieniu (2). Wraz ze wzrostem liczby interwencji diagnostycznych i terapeutycznych częstość występowania CI-AKI będzie rosła w ciągu najbliższych kilku dekad. Już 40% pacjentów hospitalizowanych z powodu chirurgii ogólnej poddawanych jest obrazowaniu przekrojowemu za pomocą tomografii komputerowej (CT), głównie z użyciem środka kontrastowego (3). Optymalna opieka kliniczna w wielu specjalnościach, takich jak onkologia, medycyna ratunkowa i chirurgia, opiera się na informacjach uzyskanych z obrazowania przekrojowego ze wzmocnieniem kontrastowym. W konsekwencji duża liczba pacjentów jest narażona na ryzyko wystąpienia CI-AKI. Obecne działania profilaktyczne CI-AKI obejmują identyfikację pacjentów z grupy ryzyka, minimalizację dawki kontrastu oraz stosowanie zwiększania objętości dożylnej (4). Potrzebne są proste, opłacalne metody redukcji CI-AKI.

Czynniki ryzyka CI-AKI obejmują zaawansowany wiek, cukrzycę, istniejącą wcześniej niewydolność nerek i zastoinową niewydolność serca. Odwodnienie również zwiększa ryzyko (5). Podczas gdy pacjenci w wieku powyżej 65 lat stanowią obecnie 11% populacji Irlandii, stanowią oni 30% przyjęć chirurgicznych (6). W niedawnym badaniu kohortowym obejmującym 1800 pacjentów hospitalizowanych chirurgicznie w dużym irlandzkim szpitalu klinicznym ostra niewydolność nerek była częstym poważnym powikłaniem, występującym u 2,4% pacjentów (6). Wieloczynnikowa analiza tej kohorty wykazała, że ​​zarówno wiek, jak i hospitalizacja w nagłych wypadkach były niezależnymi czynnikami ryzyka powikłań (6). Pacjenci operowani w trybie nagłym stanowią grupę wysokiego ryzyka, u której wymagane są proste metody minimalizacji powikłań.

Remote ischemic preconditioning (RIPC) to prosta technika, w której krótkie okresy niedokrwienia i reperfuzji mięśni szkieletowych wyzwalają okres odporności na uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne w odległych tkankach, np. serce lub nerki (7). Zmniejsza uszkodzenie nerek po naprawie tętniaka wewnątrznaczyniowego, procedurze wymagającej znacznych objętości kontrastu (8). Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​RIPC istotnie obniżył poziom kreatyniny po zabiegu po zabiegach sercowo-naczyniowych, chociaż między włączonymi badaniami istniała znaczna niejednorodność kliniczna (9). Stawiamy hipotezę, że wywołanie RIPC za pomocą krótkich okresów niedokrwienia-reperfuzji kończyny górnej zmniejszy AKI u pacjentów poddawanych tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym.

Hipoteza, że ​​RIPC zmniejszy CI-AKI, została po raz pierwszy zbadana przez Whittakera i Pryzklenka (10). Wykorzystali dostępne dane z kohorty pacjentów poddawanych pilnej angioplastyce wieńcowej. Pacjenci z 1 do 3 napełnieniami balonu w tętnicy wieńcowej stanowili grupę kontrolną, podczas gdy pacjenci z >3 nadmuchaniami balonu stanowili grupę RIPC. Obie grupy wykazały natychmiastową poprawę szacowanego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR). Jednak grupa kontrolna wykazała następnie statystycznie istotny spadek eGFR do 3 dnia po zabiegu (77 +14 ml/min/1,73 m2 w porównaniu z 70 +12 ml/min/1,73 m2). Grupa RIPC nie wykazała takiej różnicy do dnia 3 (81 +21 ml/min/1,73 m2 w porównaniu z 80 +14 ml/min/1,73 m2) pomimo otrzymania większej objętości kontrastu. Ta obserwacja sugerowała potencjalny efekt ochronny dla RIPC.

Większa dostępność technologii CT doprowadziła w ostatnich latach do dramatycznego wzrostu liczby pacjentów poddawanych zabiegowi ce-CTAP. W latach 1996-2010 liczba pacjentów poddawanych tomografii komputerowej w Stanach Zjednoczonych potroiła się, zwiększając się o 8% rocznie (11). Jednocześnie coraz bardziej starzejąca się i chora populacja oznacza, że ​​wielu pacjentów ma obecnie wiele chorób współistniejących, co zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek wywołanego kontrastem. U około 6,5% pacjentów poddawanych ce-CT rozwija się ostre uszkodzenie nerek, definiowane jako >25% wzrost stężenia kreatyniny w surowicy w porównaniu z wartością wyjściową (12). Wymagane są proste metody redukcji CI-AKI. Proponujemy, aby zastosowanie zdalnego przygotowania niedokrwiennego mogło być prostym, opłacalnym środkiem, który mógłby zmniejszyć częstość występowania CI-AKI u pacjentów wysokiego ryzyka poddawanych tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym.