Emättimen voiteet vähentämään emättimen eroosiota Pessary-käyttäjillä

Lantion prolapsi (POP) on miljoonien naisten terveysongelma maailmanlaajuisesti. Potilailla on erilaisia ​​POP-oireita, mukaan lukien: emättimen pullistuma, emättimen paine, ummetus ja virtsankarkailu (1). On arvioitu, että elinikäinen riski joutua leikkaukseen prolapsin tai inkontinenssin vuoksi on 11 %. POP:n uusiutumisen riski leikkauksen jälkeen on 10-20 % (2). POP:n hoitovaihtoehtoja ovat kegel-harjoitukset, pessaarit tai kirurginen hoito. Elämäntavan, ajoituksen tai kyvyttömyyden tehdä leikkausta, joka johtuu lääketieteellisistä liitännäissairauksista, pessaari voi olla erittäin kohtuullinen vaihtoehto POP:n kirurgiselle hoidolle.

Pessaareja on kaksi luokkaa: tuki ja tilaa vievät. Tukipessaareja suositellaan yleensä prolapsin varhaiseen vaiheeseen riittävän välikalvon tuen kanssa, ja niihin kuuluvat rengaspessaarit, Gehrung, Hodge ja Shaatz. Vaikka tilaa vieviä pessaareja, kuten Donut, Gellhorn, Cube ja Inflataball, käytetään pitkälle edenneeseen prolapsiin, jossa on vähemmän välikalvon tukea ja laaja sukupuolielinten tauko (3). Koska rengas ja Gellhorn-pessaarit ovat yleisimmin käytetyt pessaarit ja ne voidaan asentaa kaikissa prolapsin vaiheissa, tutkimuksemme keskittyy renkaan ja Gellhornin käyttöön POP:n hoidossa (4).

Vaihdevuosien jälkeen estrogeenitasot laskevat. Tämä saattaa mahdollistaa postmenopausaalisen emättimen pH:n nousemisen välille 5,0-7,5. Näillä korkeammilla pH-tasoilla laktobasillien eloonjääminen estyy, ja muiden bakteerilajien emättimen kolonisaatio altistaa naiset oireelliselle vaginiitille (5). Pessaarin käytön lopettaminen johtuu usein epämukavuudesta, karkoituksesta, virtsan pidättymisestä, kiusallisesta emättimen vuoteesta ja emättimen eroosiosta (6). Pessaarin käytön yleisiä komplikaatioita ovat eroosiot (8,9 %) tai emättimen tulehdukset (2,5 %) (7). Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet eroosion olevan jopa 21 % (6). Potilaat valittavat usein emättimen vuoteesta pessaarin käytön yhteydessä, mikä on pahanhajuista ja kiusallista. Paikallinen estrogeeni voi auttaa palauttamaan emättimen pH:n ja vähentämään emättimen vuotoa. Emättimen voiteluaineiden ja voiteiden kosteuttavat ominaisuudet voivat auttaa vähentämään emättimen eroosiota pessaarin käyttäjillä. Haluaisimme verrata Estracea ® lumelääkkeeseen. Plasebo on hormonikorvaushoidon (HRT) perusvoide Estrace ®:ssä ilman estradiolia.

Ei ole suoritettu satunnaistettuja kontrollitutkimuksia (RCT), jotka osoittaisivat, onko paikallisen hormonin (Estrace) käyttö parempi kuin paikallisen ei-hormonaalisen emätinvoiteen levittäminen emättimen vuodon ja sitä seuraavan eroosion kiusallisen oireen vähentämiseksi. Haluaisimme verrata emättimen estrogeenia lumelääkkeeseen mekanismina, joka estää kiusallista vuotoa ja ehkäisee emättimen eroosiota naisilla, joilla on lantion prolapsin pessaarit.

Tutkimuspopulaatio Yleisesti ottaen tutkimuspopulaatio on North Shore-Long Island Jewish Health Systemin urogynekologian potilaat, jotka hakeutuvat klinikalle alkuperäisen pessaarin sovittamiseen. Potilaat varustetaan joko tukirenkaalla tai Gellhorn-pessaarilla, ja he palaavat 2, 6 ja 12 viikon välein seurantaan.

Kaikkien yli 18-vuotiaiden tutkimushenkilöiden kelpoisuus potilaan mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien perusteella tutkitaan. Jos potilas on oikeutettu ilmoittautumaan tutkimukseen, tutkimuksen luonne ja tarkoitus selitetään tutkittavalle todistajan läsnä ollessa. Tutkittava käy läpi ja allekirjoittaa kirjallisen tietoisen suostumuslomakkeen, joka osoittaa tietoisen ja vapaaehtoisen osallistumisen tutkimukseen. Kopio suostumuslomakkeesta, joka sisältää kaikki tutkittavien riskit ja edut, on liitetty erillisenä asiakirjana.

Rekrytointi tutkimukseen tapahtuu potilasväestön suoran yhteydenpidon kautta. Jos koehenkilön todetaan olevan kelvollinen osallistumaan, hyväksytty tutkimustutkija lähestyy häntä hänen suunnitellulla ensimmäisellä pessaarikäynnillä. Mitään mainosmuotoa ei käytetä. Käytetyt rekrytointimenetelmät tarjoavat tasapuolisen valinnan aiheista.

Kun kelpoisuus on määritetty mukaanotto-/poissulkemiskriteerien perusteella, potilas hyväksytään tutkimukseen liittyviin toimenpiteisiin. Tutkittavan on suostuttava osallistumiseen ja allekirjoitettava erityinen Institutional Review Boardin hyväksymä tietoinen suostumuslomake ennen tutkimuskohtaisen menettelyn suorittamista. Potilas voidaan hyväksyä urogynekologian klinikalla.

Uusille potilaille, jotka saapuvat ensimmäiseen pessaariin, asetetaan sopivan kokoinen rengas tuella tai Gellhorn-pessaari hoidon standardin mukaisesti. Potilas palaa 2 viikon seurantakäynnille hoitotavan mukaisesti.

Jos pessaarin muutosta ei ole osoitettu, potilasta pyydetään osallistumaan tutkimukseen. Jos hän suostuu osallistumaan, hänet satunnaistetaan käyttämään estrogeenivoidetta (Estrace) tai plaseboa pessaarin tyypin mukaan.

Estrace sisältää 0,1 mg estradiolia grammaa kohti voidetta. Suositeltu annos on 2–4 grammaa päivässä 1–2 viikon ajan, ja sitä vähennetään asteittain puoleen aloitusannoksesta 1–2 viikon aikana ja sitten 1 grammaan 1–3 kertaa viikossa ylläpitoa varten.

Osallistujat saavat lääkkeet valmiiksi pakatuissa 0,5 cc:n ruiskuissa. Joko digitaalisesti tai ruiskun avulla hän sijoittaa sitten 1 cm:n etäisyydelle introitusta. Tämä tekniikka käydään läpi osallistujan kanssa ja hänen on myös osoitettava oikea soveltaminen. Hän käyttää voidetta iltaisin 1 viikon ajan ja pienentää sitten annosta 2 kertaa viikossa ylläpitoa varten. Osallistujat käyttävät voidetta iltaisin 1 viikon ajan ja sitten kahdesti viikossa öisin.

Potilaalle annetaan 3 kuukauden määrä emätinvoidetta, johon hän satunnaistetaan. Esilataamme ruiskuihin 0,5 cc joko estrace- tai lumelääkevoidetta. Ei-sokkoutettu tutkimushenkilöstö satunnaistaa nämä.

Tutkimukseen osallistujat palaavat seurantaan 2 viikon, 6 viikon, 12 viikon ja 6 kuukauden kuluttua. Osallistujien odotetaan myös palauttavan kaikki ruiskut, joita hän on käyttänyt ennen suunniteltua vierailua. Tämä auttaa arvioimaan, kuinka potilas noudattaa ehdotettua lääkkeen käyttöä, ja varmistaa myös emättimen emulsiovoiteen oikean hävittämisen.

Hoitostandardien mukaisesti emätinviljelmä otetaan jokaisella käynnillä, jos potilas valittaa kiusallista, pahanhajuista vuotoa. Emättimen viljelmän lisäksi potilaat, jotka ilmoittavat pahanhajuisesta vuoteesta, joutuvat käynnin yhteydessä suolaliuokseen huuhtelun ja emättimen kudoksen eroosion varalta. Jos emättimen eroosiota ei esiinny, pessaari vaihdetaan ja potilasta neuvotaan jatkamaan aiemmin määrättyä hoito-ohjelmaa eli emättimen emulsiovoidetta 3 kertaa viikossa. Jos emättimen eroosio havaitaan, pessaari jätetään pois kolmeksi viikoksi ja potilasta neuvotaan käyttämään emätinvoidetta päivittäin 3 viikon ajan. Potilas palaa sitten toimistoon 3 viikon kuluttua emättimen tutkimukseen ja pessaarin vaihtoon emättimen eroosion hävittyä.

Arvioimme atrofian, eroosion, emättimen vuodon ja hankimme emätinviljelmän, jos se on kliinisesti soveltuvaa. Kyselylomakkeet täytetään lähtötilanteessa, 12 viikon ja 6 kuukauden seurantakäynneillä, ja ne sisältävät: Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI), Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ). Arvioimme potilastyytyväisyyttä pessaarin käyttöön jokaisessa seurannassa Liekhart-asteikolla. Potilaat, joilla on häiritsevää emätinvuotoa, käyttävät VAS-asteikkoa, jonka luokitus on 10 cm:n lineaarinen jatkumo, jossa 0 tarkoittaa erittäin kiusallista ja 10 ei ollenkaan häiritsevää. Emättimen eroosio kuvataan kliinisesti minimaaliseksi, kohtalaiseksi tai vakavaksi.

Tämä tutkimus ei välttämättä hyödy suoraan tutkimukseen osallistuneista. Tästä tutkimuksesta saatu tieto voi kuitenkin auttaa lääkäreitä ja potilaita tulevaisuudessa parhaan hoidon suhteen vähentämään emättimen vuotoa ja eroosiota pessaarin käyttäjillä.

Tämän tutkimuksen mahdolliset riskit pessaarin käyttöön liittyvien riskien ulkopuolella ovat minimaaliset. Pessarin käytön aiheuttamia komplikaatioita ovat: emättimen eroosio, virtsanpidätys, virtsankarkailu ja epämukavuus. Nämä komplikaatiot tarkistetaan potilaan kanssa ennen pessaarin asettamista. Emättimen estrogeenin käytön mahdolliset riskit ovat alhaiset. Estrace sisältää 0,1 mg estradiolia grammaa kohti voidetta. Suositeltu annos on 2-4 g päivässä 1-2 viikon ajan, asteittainen vähennys puoleen aloitusannoksesta 1-2 viikon aikana ja sen jälkeen 1 g 1-3 kertaa viikossa ylläpitoa varten. Potilaamme käyttävät puolet suositellusta vuorokausiannoksesta ylläpitoon ja korkeintaan 1/4 suositellusta annoksesta atrofisen kudoksen esikäsittelyyn.

Vähennämme myös paikalliseen emättimen estrogeeniin liittyvää minimaalista lisäriskiä poissulkemiskriteereissämme.

Jos osallistuja ilmoittaa, että hän ei ole käyttänyt voidetta tai on palauttanut ruiskut käyttämättöminä, hänet poistetaan tutkimuksesta vaatimustenmukaisuuden puutteen vuoksi. Tutkimukseen osallistujat poistetaan myös tutkimuksesta, jos heillä on jokin poissulkemiskriteereissä lueteltu sairaus tai uusi diagnoosi. Lopuksi ne poistetaan, jos Estracen tai lumelääkkeen käytöstä ilmenee allergisia reaktioita/haittatapahtumia. Tutkimukseen osallistujia ei korvata, jos heidät peruutetaan. Mitään toimenpiteitä ei seuraa tai taata tutkimukseen osallistujan poistamisen jälkeen.

Tämä on kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrollikoe, jossa koehenkilöt, joilla on lantion elimen esiinluiskahdus, valitsivat ensimmäisellä käynnillään neuvonnan jälkeen hoidon emättimen pessaarilla. Potilaat, joille on asetettu geelitorvi tai rengas tukipessaarilla, satunnaistetaan sitten toiseen kahdesta käsivarresta paikallista emätinvoidetta: estrogeenia tai lumelääkettä. Tutkimuksen tavoitteena on verrata emättimen vuoteiden ja emättimen eroosion ilmaantuvuutta jokaisessa tutkimushaarassa. Vertailemme myös subjektiivisia mittareita, kuten elämänlaatua ja tyytyväisyyttä heidän hoitosuunnitelmaansa.

Ensisijainen tavoitteemme on verrata Estracen® tai lumelääkkeen käyttöä oireisen emättimen vuodon ja emättimen eroosion vähentämisessä potilailla, jotka käyttävät Gellhorn- tai Ring-pessaareja.

Ennen satunnaistamista koehenkilöt ositetaan pessaarin tyypin mukaan (Gellhorn tai Ring). Ositteessa koehenkilöt jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1 Estrace®- tai lumelääkkeeseen.

Biostatistiikkayksikkö kehittää tietokoneella luodun satunnaistuslistan, joka hyödyntää permutoitua lohkosuunnittelua, sekä kehittää ja toteuttaa hyvin dokumentoidun kaksoissokkoutetun satunnaistusmenettelyn.

Hoitoaikomus (ITT):

Kerätyt tiedot analysoidaan ITT-periaatteen mukaisesti. ITT-populaatioon kuuluvat kaikki potilaat satunnaistettuina riippumatta siitä, käytettiinkö tutkimusvoidetta vai ei. Kaikki potilaat analysoidaan siinä ryhmässä, johon heidät satunnaistettiin (vaikka heidät vaihdettaisiin toiseen voiteeseen).

Potilaiden tutkimustiedot arvioidaan lähtötasolla (kun pessaari on asetettu onnistuneesti, viikolla 0), 6, 12 ja 24 viikolla.

Kuvailevat tilastot (keskiarvot ± keskihajonnat tai mediaanit ja kvartiilien välinen alue [25. prosenttipiste, 75. prosenttipiste] jatkuville tiedoille; frekvenssit ja prosenttiosuudet kategorisille tiedoille) lasketaan koehenkilöille demografisista ja kliinisistä ominaisuuksista sekä tuloksista, jotka havaitaan tutkimuksen lopussa. oikeudenkäyntiä.

Näitä kahta ryhmää verrataan kategoristen muuttujien suhteen käyttämällä khin neliö-testiä tai Fisherin tarkkaa testiä, jos katsotaan sopivaksi. Kahden otoksen t-testiä tai Mann-Whitneyn testiä käytetään kahden ryhmän vertailuun jatkuvien tietojen saamiseksi.

Erillisiä toistuvien mittausten varianssianalyysimalleja (RMANOVA) käytetään sekamallilähestymistapaa käyttävien kahden hoitohaaran vertaamiseen niiden emätinvuotoa, POP-Q-vaihetta, PFDI- ja PFIQ-kulkureittejä vastaan ​​lähtötasosta 24 viikkoon. Jokainen malli sisältää hoitoryhmän (Estrace® tai lumelääke) ja ajan (0, 12 ja 24 viikkoa) päävaikutukset sekä hoidon x aika -vuorovaikutuksen. Jos ryhmän ja ajan välinen vuorovaikutus ei ole tilastollisesti merkitsevä, analysoidaan vain hoitoryhmän ja ajan päävaikutukset. Kaikissa analyyseissä testataan Gaussin residuaalien ja varianssin laadun standardioletukset. Jos standardioletukset eivät täyty, suoritetaan muunnos.

Tulosta pidetään tilastollisesti merkitsevänä p

Ehdotettu otoskoko tälle kaksoissokkoutetussa satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa on n = 246 henkilöä (n = 123 per käsi).

Manchanan julkaisemien tietojen perusteella 21 %:lla potilaista, joilla oli oireinen lantion prolapsi, joille oli asennettu pessaari, oli emättimen eroosio. Oletetaan, että tämä arvio pienenee 60 % (21 % - 8,4 %) Estracen® käytön jälkeen. Kahden ryhmän χ2-testillä, jonka kaksipuolinen merkitsevyystaso on 0,05, on 80 %:n teho havaita ero plaseboryhmän emättimen eroosion nopeuden = 0,21 ja Estrace®-ryhmän emättimen eroosion määrän välillä = 0,084, kun näytteen koko on jokainen ryhmä on 123.

Tutkimuksemme rajoitukset ovat, että ensisijainen tuloksemme on subjektiivinen arvio emättimen vuoteesta ja eroosiosta. Väestömme on vanhempi, postmenopausaalinen väestö, ja siksi se voi olla herkempi emättimen eroosiolle. Potilaan suostumus käyttää emätinvoidetta 2 kertaa viikossa on myös toinen rajoitus, koska tätä potilasta ei voida ohjata, mutta yritämme vähentää tätä rajoitusta vaatimalla potilaiden tuomaan käytetyt ruiskunsa takaisin toimistoon.

PI valvoo tietoja painottaen tietojen eheyttä ja potilaiden hyvinvointia koskevia huolenaiheita, mukaan lukien: suositukset tutkimuksen jatkamisesta tai päättämisestä, tutkimustietojen ja seurannan tulosten luottamuksellisuuden suojaaminen, tietojen tarkastelu ja tutkimuksen laatu.

Kaikista haittatapahtumista, odottamattomista ongelmista ja protokollapoikkeamista raportoidaan instituutioiden arviointilautakunnalle North Shore-Long Islandin juutalaisen terveysjärjestelmän politiikan mukaisesti.

Luottamuksellisuus säilytetään käyttämällä potilaiden tunnusnumeroita nimien sijaan. Alkuperäiset asiakirjat, mukaan lukien suostumuslomakkeet, jotka sisältävät koehenkilöiden PHI:t, sekä kyselylomakkeet, säilytetään lukitussa kaapissa Urogynekologian toimistossa, 865 Northern Blvd., Suite 202, Great Neck, New York 11021. Nämä asiakirjat säilytetään erillään tunnistamattomista tutkimustiedoista, jotka tallennetaan sähköisesti alla mainitulla tavalla. Institutional Review Boardin hyväksymät tutkijat ovat ainoita henkilöitä, joilla on pääsy PHI:tä sisältäviin tutkimustietoihin. Kaikki asiakirjat, jotka sisältävät koehenkilöiden PHI:n, ovat käytettävissä North Shore-Long Island Jewish Health System -verkkopalvelimella salasanasuojatun tietokonedokumentin/tietokannan kautta. Nämä asiakirjat on erotettu kaikista tunnistamattomista tutkimusdatatiedostoista. Institutional Review Boardin hyväksymät tutkijat ovat ainoita henkilöitä, joilla on pääsy PHI:tä sisältäviin tutkimustietoihin. Tunnistamattomat tutkimustiedostot tallennetaan verkkopalvelimelle.