Crèmes vaginales pour réduire l'érosion vaginale chez les utilisatrices de pessaire

Le prolapsus des organes pelviens (POP) est un problème de santé pour des millions de femmes dans le monde. Les patientes présentent une variété de symptômes de POP, notamment : bombement vaginal, pression vaginale, constipation et incontinence urinaire (1). On estime que le risque à vie de subir une intervention chirurgicale pour prolapsus ou incontinence est de 11 %. Le risque à vie de récidive du POP après la chirurgie est de 10 à 20 % (2). Les options de traitement pour POP comprennent les exercices de Kegel, les pessaires ou la prise en charge chirurgicale. En raison du mode de vie, du moment ou de l'incapacité de subir une intervention chirurgicale secondaire à des comorbidités médicales, le pessaire peut être une alternative très raisonnable à la prise en charge chirurgicale du POP.

Il existe deux catégories de pessaires : support et occupant de l'espace. Les pessaires de soutien sont généralement recommandés pour les premiers stades du prolapsus avec un soutien périnéal adéquat et comprennent le pessaire annulaire, Gehrung, Hodge et Shaatz. Alors que les pessaires occupant de l'espace tels que le Donut, le Gellhorn, le Cube et l'Inflataball sont utilisés pour le prolapsus à un stade avancé avec moins de soutien périnéal et un large hiatus génital (3). L'anneau et le pessaire Gellhorn étant les pessaires les plus couramment utilisés et pouvant être insérés pour tous les stades du prolapsus, notre étude portera sur l'utilisation de l'anneau avec support et du Gellhorn pour le traitement des POP (4).

Après la ménopause, les niveaux d'oestrogène diminuent. Cela peut permettre au pH vaginal post-ménopausique d'augmenter dans la plage de 5,0 à 7,5. À ces niveaux de pH plus élevés, la survie des lactobacilles est entravée et la colonisation vaginale par d'autres espèces bactériennes prédispose les femmes à la vaginite symptomatique (5). L'arrêt de l'utilisation du pessaire est souvent dû à une gêne, une expulsion, une rétention urinaire, des pertes vaginales gênantes et une érosion vaginale (6). Les complications courantes de l'utilisation du pessaire sont les érosions (8,9 %) ou les infections vaginales (2,5 %) (7). Certaines études ont montré un taux d'érosion aussi élevé que 21% (6). Les patientes se plaignent souvent de pertes vaginales lors de l'utilisation d'un pessaire qui sont malodorantes et gênantes. Les œstrogènes locaux peuvent aider à rétablir le pH vaginal et aider à réduire les pertes vaginales. Les propriétés hydratantes des lubrifiants vaginaux et des crèmes peuvent aider à réduire l'érosion vaginale chez les utilisatrices de pessaires. Nous voudrions comparer Estrace ® à un placebo. Le placebo sera la crème de base du traitement hormonal substitutif (THS) d'Estrace ® sans l'estradiol.

Aucun essai contrôlé randomisé (ECR) n'a été réalisé pour montrer si l'application d'une hormone locale (Estrace) est supérieure à l'application d'une crème vaginale non hormonale locale pour la réduction du symptôme gênant des pertes vaginales et par la suite de l'érosion. Nous aimerions comparer les œstrogènes vaginaux à un placebo en tant que mécanisme de prévention des pertes gênantes et de prévention de l'érosion vaginale chez les femmes équipées de pessaires pour le prolapsus des organes pelviens.

Population à l'étude En général, la population à l'étude sera constituée de patientes du cabinet d'urogynécologie du système de santé juif North Shore-Long Island qui se présentent à la clinique pour l'ajustement initial de leur pessaire. Les patientes seront équipées soit d'un anneau avec support, soit d'un pessaire Gellhorn et reviendront toutes les 2, 6 et 12 semaines pour un suivi.

Tous les sujets de plus de 18 ans seront sélectionnés pour leur éligibilité par rapport aux critères d'inclusion et d'exclusion des patients. Si un patient est éligible pour participer à l'étude, la nature et le but de l'étude seront expliqués au sujet en présence d'un témoin. Le sujet examinera et signera le formulaire de consentement éclairé écrit indiquant une participation éclairée et volontaire à l'étude. Une copie du formulaire de consentement incluant tous les risques et avantages pour les sujets de recherche est jointe en tant que document séparé.

Le recrutement pour l'étude se fera par contact direct avec notre population de patients. Si un sujet est jugé éligible pour participer, un investigateur agréé de l'étude l'approchera lors de sa visite initiale prévue avec le pessaire. Aucune forme de publicité ne sera utilisée. Les méthodes de recrutement utilisées assureront une sélection équitable des sujets.

Après détermination de l'éligibilité sur la base des critères d'inclusion/exclusion, le patient sera autorisé à participer aux procédures liées à l'étude. Le sujet doit consentir à participer et signer le formulaire de consentement éclairé approuvé par le comité d'examen institutionnel spécifique avant la conduite de la procédure spécifique à l'étude. Le patient peut être autorisé à la clinique du département d'urogynécologie.

Les nouveaux patients qui se présentent pour l'ajustement initial de leur pessaire auront l'anneau de taille appropriée avec support ou le pessaire Gellhorn placé selon la norme de soins. La patiente reviendra pour sa visite de suivi de 2 semaines selon la norme de soins.

Si aucun changement de pessaire n'est indiqué, la patiente sera approchée pour participer à l'étude. Si elle accepte de participer, elle sera randomisée pour utiliser une crème d'œstrogène (Estrace) ou un placebo stratifié sur le type de pessaire.

Estrace contient 0,1 mg d'estradiol par gramme de crème. La posologie recommandée est de 2 à 4 grammes par jour pendant 1 à 2 semaines avec une réduction progressive à la moitié de la dose initiale sur 1 à 2 semaines, puis 1 gramme 1 à 3 fois par semaine pour l'entretien.

Les participants recevront le médicament dans une seringue préemballée de 0,5 cc. Soit numériquement, soit à l'aide de la seringue, elle placera ensuite 1 cm distalement par rapport à l'orifice vaginal. Cette technique sera revue avec la participante et elle devra également démontrer une application correcte. Elle utilisera la crème tous les soirs pendant 1 semaine puis réduira la dose à 2 fois par semaine pour l'entretien. Les participants utiliseront la crème tous les soirs pendant 1 semaine puis deux fois par semaine le soir.

La patiente recevra un approvisionnement de 3 mois de crème vaginale pour laquelle elle est randomisée. Nous préchargerons les seringues avec 0,5 cc de crème estrace ou placebo. Ceux-ci seront randomisés par un personnel d'étude non aveugle.

Les participants à l'étude reviendront pour des rendez-vous de suivi à 2 semaines, 6 semaines, 12 semaines et 6 mois. Les participants devront également rendre toutes les seringues qu'elle a utilisées avant la visite prévue. Cela nous aidera à évaluer l'adhésion du patient à l'utilisation suggérée des médicaments et garantira également l'élimination correcte de la crème vaginale.

Conformément à la norme de soins, une culture vaginale sera obtenue à chaque visite si la patiente se plaint d'un écoulement gênant et malodorant. En plus de la culture vaginale, les patientes qui signalent un écoulement malodorant subiront une irrigation saline au moment de la visite et un examen des tissus vaginaux à la recherche d'érosion. S'il n'y a pas d'érosion vaginale, le pessaire sera remplacé et la patiente sera invitée à poursuivre le régime précédemment prescrit d'application 3 fois par semaine de crème vaginale. Si une érosion vaginale est constatée, le pessaire sera laissé de côté pendant 3 semaines et la patiente sera invitée à utiliser la crème vaginale quotidiennement pendant 3 semaines. La patiente retournera ensuite au bureau après 3 semaines pour un examen vaginal et le remplacement du pessaire lors de la résolution de l'érosion vaginale.

Nous évaluerons l'atrophie, l'érosion, les pertes vaginales et obtiendrons une culture vaginale si cela est cliniquement applicable. Les questionnaires seront remplis lors des visites de référence, de 12 semaines et de 6 mois et comprendront : l'inventaire de détresse du plancher pelvien (PFDI), le questionnaire sur l'impact du plancher pelvien (PFIQ). Nous évaluerons la satisfaction des patientes pour l'utilisation du pessaire à chaque suivi à l'aide d'une échelle de Liekhart. Les patientes ayant des pertes vaginales gênantes utiliseront une échelle VAS avec une cote de avec un continuum linéaire de 10 cm dans lequel 0 représente très gênant et 10 pas du tout gênant. L'érosion vaginale sera cliniquement décrite comme minime, modérée ou sévère.

Cette recherche peut ne pas profiter directement aux participants à l'étude. Cependant, les connaissances acquises grâce à cette étude peuvent aider les médecins et les patients à l'avenir en ce qui concerne le meilleur traitement pour réduire les pertes vaginales et l'érosion vaginale chez les utilisatrices de pessaire.

Les risques potentiels pour cette étude en dehors des risques associés à l'utilisation du pessaire sont minimes. Les complications liées à l'utilisation d'un pessaire comprennent : l'érosion vaginale, la rétention urinaire, l'incontinence urinaire et l'inconfort. Ces complications seront examinées avec la patiente avant l'insertion du pessaire. Les risques potentiels rencontrés lors de l'utilisation d'œstrogènes vaginaux sont faibles. Estrace contient 0,1 mg d'estradiol par gramme de crème. La posologie recommandée est de 2 à 4 g par jour pendant 1 à 2 semaines, une réduction progressive à la moitié de la dose initiale sur 1 à 2 semaines, puis 1 g 1 à 3 fois par semaine pour l'entretien. Nos patients utiliseront la moitié de la dose quotidienne recommandée pour l'entretien et au plus 1/4 de la dose recommandée pour l'amorçage du tissu atrophique.

Nous réduisons également un risque minimal supplémentaire associé aux œstrogènes vaginaux locaux dans nos critères d'exclusion.

Si une participante signale qu'elle n'a pas utilisé la crème ou a rendu les seringues non utilisées, elle sera retirée de l'étude pour non-conformité. Les participants à l'étude seront également retirés de l'étude s'ils développent ou ont un nouveau diagnostic de toute condition répertoriée dans les critères d'exclusion. Enfin, ils seront supprimés si des réactions allergiques/effets indésirables surviennent suite à l'utilisation d'Estrace ou du placebo. Il n'y aura pas de procédure de remplacement pour les participants à l'étude s'ils sont retirés. Aucune action ne suivra ou n'est justifiée après le retrait du participant à l'étude.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé en double aveugle de sujets présentant un prolapsus des organes pelviens qui, après avoir été conseillés lors de leur première visite, optent pour un traitement avec un pessaire vaginal. Les patientes qui ont un Gellhorn ou un anneau avec un pessaire de soutien placé avec ensuite être randomisées dans l'un des deux bras pour l'application d'une crème vaginale locale : œstrogène ou placebo. L'objet de l'étude est de comparer l'incidence des pertes vaginales et de l'érosion vaginale dans chaque bras de l'étude. Nous comparerons également des mesures subjectives, notamment la qualité de vie et la satisfaction à l'égard de leur plan de traitement.

Notre objectif principal est de comparer l'utilisation d'Estrace® ou d'un placebo pour réduire les pertes vaginales symptomatiques et l'érosion vaginale chez les patientes utilisant des pessaires Gellhorn ou Ring.

Avant la randomisation, les sujets seront stratifiés selon le type de pessaire (Gellhorn ou Ring). Au sein d'une strate, les sujets seront assignés au hasard dans un rapport 1:1 à Estrace® ou à un placebo.

L'unité de biostatistique développera une liste de randomisation générée par ordinateur qui utilise une conception de blocs permutés, et développera et mettra en œuvre une procédure de randomisation en double aveugle bien documentée.

Intention de traiter (ITT) :

Les données recueillies seront analysées selon le principe ITT. La population ITT sera constituée de tous les patients randomisés, que la crème à l'étude ait été appliquée ou non. Tous les patients seront analysés dans le groupe auquel ils ont été randomisés (même s'ils sont basculés vers une autre crème.)

Les patients seront évalués pour les données de l'étude au départ (une fois le pessaire placé avec succès, semaine 0), 6, 12 et 24 semaines.

Des statistiques descriptives (moyennes ± écarts-types ou médianes et intervalle interquartile [25e centile, 75e centile] pour les données continues ; fréquences et pourcentages pour les données catégorielles) seront calculées pour les sujets sur les caractéristiques démographiques et cliniques ainsi que sur les résultats observés à la fin de la essai.

Les deux groupes seront comparés pour les variables catégorielles à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher, selon ce qui est jugé approprié. Le test t à deux échantillons ou test de Mann-Whitney sera utilisé pour comparer les deux groupes pour les données continues.

Des modèles d'analyse de variance à mesures répétées (RMANOVA) séparés utilisant une approche de modèles mixtes seront utilisés pour comparer les deux bras de traitement en ce qui concerne leurs pertes vaginales, la stadification POP-Q, le PFDI et les trajectoires PFIQ de la ligne de base à 24 semaines. Chaque modèle inclura les principaux effets du bras de traitement (Estrace® ou placebo) et du temps (0, 12 et 24 semaines), ainsi que l'interaction traitement x temps. Si une interaction entre le groupe et le temps ne s'avère pas statistiquement significative, seuls les principaux effets du groupe de traitement et du temps seront analysés. Pour toutes les analyses, les hypothèses standard des résidus gaussiens et de la qualité de la variance seront testées. Si les hypothèses standard ne sont pas satisfaites, une transformation sera effectuée.

Un résultat sera considéré comme statistiquement significatif au p

La taille de l'échantillon proposé pour cet essai contrôlé randomisé en double aveugle est de n = 246 sujets (n = 123 par bras).

D'après les données publiées par Manchana, 21 % des patientes présentant un prolapsus des organes pelviens symptomatiques, équipées avec succès d'un pessaire, présentaient une érosion vaginale. Supposons une réduction de 60 % de cette estimation (21 % à 8,4 %) après l'utilisation d'Estrace®. Un test χ2 à deux groupes avec un niveau de signification bilatéral de 0,05 aura une puissance de 80 % pour détecter la différence entre un taux d'érosion vaginale pour le groupe placebo = 0,21 et un taux d'érosion vaginale pour le groupe Estrace® = 0,084 lorsque la taille de l'échantillon dans chaque groupe est de 123.

Les limites de notre étude sont que notre critère de jugement principal est une évaluation subjective des pertes vaginales et de l'érosion vaginale. Notre population est une population ménopausée plus âgée et peut donc être plus sensible à l'érosion vaginale. La conformité des patientes à l'utilisation de la crème vaginale 2 fois par semaine est également une autre limitation car il s'agit d'un patient dirigé ne peut pas être contrôlé, mais nous essaierons de réduire cette limitation en exigeant que les patientes rapportent leurs seringues usagées au bureau.

Le PI surveillera les données, en mettant l'accent sur l'intégrité des données et les préoccupations relatives au bien-être des patients, notamment : les recommandations concernant la poursuite ou la conclusion de l'étude, la protection de la confidentialité des données de l'essai et des résultats de la surveillance, l'examen des données et la qualité de l'étude.

Tous les événements indésirables, problèmes imprévus et écarts de protocole seront signalés au comité d'examen institutionnel conformément à la politique du système de santé juif de North Shore-Long Island.

La confidentialité sera maintenue en utilisant les numéros d'identification des patients au lieu des noms. Les documents originaux, y compris les formulaires de consentement contenant les PHI des sujets, ainsi que les questionnaires, seront conservés dans une armoire verrouillée au sein du bureau d'urogynécologie, 865 Northern Blvd., Suite 202, Great Neck, New York 11021. Ces documents seront conservés séparément de toute donnée de recherche anonymisée qui sera stockée électroniquement comme mentionné ci-dessous. Les chercheurs approuvés par l'Institutional Review Board seront les seules personnes ayant accès aux données de recherche contenant des RPS. Tous les documents contenant les PHI des sujets seront accessibles sur le serveur du réseau North Shore-Long Island Jewish Health System par le biais d'un document/base de données informatique protégé par un mot de passe. Ces documents sont séparés de tout fichier de données de recherche anonymisé. Les chercheurs approuvés par l'Institutional Review Board seront les seules personnes ayant accès aux données de recherche contenant des RPS. Les fichiers de recherche de données anonymisés seront stockés sur le serveur du réseau.