Vaginale cremer til at reducere vaginal erosion hos pessarbrugere

Bækkenorganprolaps (POP) er et sundhedsproblem for millioner af kvinder verden over. Patienter har en række symptomer fra POP, herunder: vaginal udbuling, vaginalt tryk, forstoppelse og urininkontinens (1). Det anslås, at livstidsrisikoen for at blive opereret for prolaps eller inkontinens er 11 %. Livstidsrisikoen for recidiv af POP efter operation er 10-20 % (2). Behandlingsmuligheder for POP omfatter kegel-øvelser, pessarer eller kirurgisk behandling. På grund af livsstil, timing eller manglende evne til at gennemgå operation sekundært til medicinske følgesygdomme kan pessaret være et meget rimeligt alternativ til kirurgisk behandling af POP.

Der er to kategorier af pessarer: støtte og pladsoptager. Støttepessarer anbefales normalt til tidligt stadium af prolaps med tilstrækkelig perineal støtte og inkluderer ringpessaret, Gehrung, Hodge og Shaatz. Mens pladsoptagende pessarer som Donut, Gellhorn, Cube og Inflataball bruges til fremskredne stadier med mindre perineal støtte og en bred genital hiatus (3). Da ringen og Gellhorn-pessaret er de mest anvendte pessarer og kan indsættes til alle stadier af prolaps, vil vores undersøgelse fokusere på brugen af ​​ringen med støtte og Gellhorn til behandling af POP (4).

Efter overgangsalderen falder østrogenniveauet. Dette kan tillade postmenopausal vaginal pH at stige til intervallet 5,0-7,5. Ved disse højere pH-niveauer hæmmes lactobacillus overlevelse, og vaginal kolonisering af andre bakteriearter disponerer kvinder for symptomatisk vaginitis (5). Seponering af pessarbrug skyldes ofte ubehag, udstødning, urinretention generende udflåd fra skeden og vaginal erosion (6). Almindelige komplikationer ved brug af pessar er erosioner (8,9 %) eller vaginale infektioner (2,5 %) (7). Nogle undersøgelser har vist en erosionsrate så høj som 21% (6). Patienter klager ofte over vaginalt udflåd med brug af pessar, der er ildelugtende og generende. Lokalt østrogen kan hjælpe med at genoprette den vaginale pH og hjælpe med at reducere vaginalt udflåd. De fugtgivende egenskaber af vaginale smøremidler og cremer kan hjælpe med at reducere vaginal erosion hos pessarbrugere. Vi vil gerne sammenligne Estrace ® med en placebo. Placebo vil være hormonsubstitutionsterapi (HRT) basecreme i Estrace ® uden østradiol.

Der er ikke udført randomiserede kontrolforsøg (RCT), der viser, om påføring af lokalt hormon (Estrace) er bedre end påføring af lokal ikke-hormonel vaginal creme til reduktion af det generende symptom på vaginalt udflåd og efterfølgende erosion. Vi vil gerne sammenligne vaginalt østrogen med placebo som en mekanisme til at forhindre generende udflåd og forebyggelse af vaginal erosion hos kvinder udstyret med pessarer for bækkenorganprolaps.

Undersøgelsespopulation Generelt vil undersøgelsespopulationen være patienter fra den urogynækologiske praksis i North Shore-Long Island Jewish Health System, som præsenterer klinikken for deres indledende pessartilpasning. Patienterne vil blive udstyret med enten en ring med støtte eller Gellhorn-pessar og vil vende tilbage med intervaller på 2, 6 og 12 uger til opfølgning.

Alle forsøgspersoner over 18 år vil blive screenet for egnethed i forhold til patientens inklusions- og eksklusionskriterier. Hvis en patient er berettiget til at tilmelde sig undersøgelsen, vil arten og formålet med undersøgelsen blive forklaret til forsøgspersonen med et vidne til stede. Forsøgspersonen vil gennemgå og underskrive den skriftlige Informed Consent Form, der angiver informeret og frivillig deltagelse i undersøgelsen. En kopi af samtykkeerklæringen inklusive alle risici og fordele for forskningsemnerne er vedhæftet som et separat dokument.

Rekruttering til undersøgelsen vil ske via direkte kontakt fra vores patientpopulation. Hvis en forsøgsperson viser sig at være berettiget til at deltage, vil en godkendt undersøgelsesforsker henvende sig til hende under hendes planlagte første pessarbesøg. Der vil ikke blive brugt nogen form for reklame. De anvendte rekrutteringsmetoder vil give en retfærdig udvælgelse af emner.

Efter bestemmelse af berettigelse baseret på inklusions-/eksklusionskriterier vil patienten få samtykke til de undersøgelsesrelaterede procedurer. Forsøgspersonen skal give samtykke til at deltage og underskrive den specifikke Informed Consent Form, der er godkendt af Institutional Review Board, forud for gennemførelsen af ​​den undersøgelsesspecifikke procedure. Patienten kan samtykke i klinikken for urogynækologisk afdeling.

Nye patienter, der kommer til deres første pessartilpasning, vil få den passende størrelse ring med støtte eller Gellhorn pessar placeret i henhold til standarden for pleje. Patienten vil vende tilbage til sit 2 ugers opfølgningsbesøg i henhold til plejestandarden.

Hvis ingen ændring i pessar er angivet, vil patienten blive kontaktet for deltagelse i undersøgelsen. Hvis hun accepterer at deltage, vil hun blive randomiseret til at bruge østrogencreme (Estrace) eller placebo stratificeret efter type pessar.

Estrace indeholder 0,1 mg østradiol pr. gram creme. Den anbefalede dosering er 2-4 gram dagligt i 1-2 uger med en gradvis reduktion til halvdelen af ​​startdosis over 1-2 uger, og derefter 1 gram 1-3 gange ugentligt til vedligeholdelse.

Deltagerne vil blive forsynet med medicinen i færdigpakket 0,5cc sprøjte. Enten digitalt eller ved at bruge sprøjten, vil hun derefter placere 1 cm distalt for introitus. Denne teknik vil blive gennemgået med deltageren, og hun skal også demonstrere korrekt anvendelse. Hun vil bruge cremen om natten i 1 uge og derefter reducere dosis til 2 gange om ugen for vedligeholdelse. Deltagerne vil bruge cremen om natten i 1 uge og derefter to gange om natten.

Patienten får 3 måneders forsyning af den skedecreme, som hun er randomiseret til. Vi vil præloade sprøjter med 0,5 cc af enten estrace eller placebo creme. Disse vil blive randomiseret af et ikke-blindet undersøgelsespersonale.

Studiedeltagere vil vende tilbage til opfølgningsaftaler efter 2 uger, 6 uger, 12 uger og 6 måneder. Deltagerne forventes også at returnere alle de sprøjter, som hun har brugt før det planlagte besøg. Dette vil hjælpe i vores vurdering af patientens overensstemmelse med den foreslåede brug af medicin og også sikre korrekt bortskaffelse af vaginalcremen.

I henhold til standarden for pleje vil en vaginal kultur blive opnået ved ethvert besøg, hvis patienten klager over et generende, ildelugtende udflåd. Ud over vaginalkulturen vil patienter, der rapporterer et ildelugtende udflåd, gennemgå saltvandsskylning på tidspunktet for besøg og undersøgelse af vaginalt væv for erosion. Hvis der ikke er nogen vaginal erosion til stede, vil pessaret blive erstattet, og patienten vil blive instrueret i at fortsætte den tidligere foreskrevne kur med 3 gange ugentlig påføring af vaginal creme. Hvis der konstateres vaginal erosion, vil pessaret blive udeladt i 3 uger, og patienten vil blive instrueret i at bruge skedecremen dagligt i 3 uger. Patienten vil derefter vende tilbage til kontoret efter 3 uger til en vaginal undersøgelse og udskiftning af pessar efter opløsning af vaginal erosion.

Vi vil vurdere for atrofi, erosion, vaginalt udflåd og få en vaginal kultur, hvis det er klinisk relevant. Spørgeskemaer vil blive udfyldt ved baseline, 12 ugers og 6 måneders opfølgningsbesøg og omfatter: Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI), Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ). Vi vil vurdere patienttilfredsheden for brug af pessar ved hver opfølgning ved hjælp af en Liekhart-skala. Patienter med generende vaginalt udflåd vil bruge en VAS-skala med en vurdering på med et 10 cm lineært kontinuum, hvor 0 repræsenterer meget generende og 10 repræsenterer slet ikke generende. Vaginal erosion vil klinisk blive beskrevet som minimal, moderat eller alvorlig.

Denne forskning gavner muligvis ikke studiedeltagerne direkte. Men viden opnået fra denne undersøgelse kan hjælpe læger og patienter i fremtiden med hensyn til den bedste behandling for at reducere vaginalt udflåd og vaginal erosion hos pessarbrugere.

Potentielle risici for denne undersøgelse ud over de risici, der er forbundet med brug af pessar, er minimale. Komplikationer ved brug af pessar omfatter: vaginal erosion, urinretention, urininkontinens og ubehag. Disse komplikationer vil blive gennemgået med patienten inden indsættelse af pessar. Potentielle risici ved brug af vaginalt østrogen er lave. Estrace indeholder 0,1 mg østradiol pr. gram creme. Den anbefalede dosering er 2-4 g dagligt i 1-2 uger, en gradvis reduktion til halvdelen af ​​startdosis over 1-2 uger, og derefter 1 g 1-3 gange ugentligt til vedligeholdelse. Vores patienter vil bruge halvdelen af ​​den anbefalede daglige dosis til vedligeholdelse og højst 1/4 af den anbefalede dosis til priming af det atrofiske væv.

Vi reducerer også en yderligere minimal risiko forbundet med lokalt vaginalt østrogen i vores eksklusionskriterier.

Hvis en deltager rapporterer, at hun ikke har brugt cremen eller har returneret sprøjterne ubrugte, vil hun blive fjernet fra undersøgelsen på grund af manglende overholdelse. Undersøgelsesdeltagere vil også blive fjernet fra undersøgelsen, hvis de udvikler eller får en ny diagnose af nogen tilstande, der er anført i eksklusionskriterierne. Til sidst vil de blive fjernet, hvis der opstår allergiske reaktioner/bivirkninger ved brug af Estrace eller placebo. Der vil ikke være nogen erstatningsprocedure for undersøgelsesdeltagere, hvis de trækkes tilbage. Ingen handlinger følger eller er berettiget efter fjernelse af forsøgsdeltager.

Dette er et dobbeltblindet randomiseret kontrolforsøg med forsøgspersoner med bækkenorganprolaps, som efter rådgivning ved deres første besøg vælger behandling med et vaginalt pessar. Patienter, som har et gellhorn eller en ring med støttepessar placeret med, randomiseres derefter til en af ​​to arme for påføring af en lokal vaginal creme: østrogen eller placebo. Formålet med undersøgelsen er at sammenligne forekomsten af ​​vaginalt udflåd og vaginal erosion i hver undersøgelsesarm. Vi vil også sammenligne subjektive mål, herunder livskvalitet og tilfredshed med deres behandlingsplan.

Vores primære mål er at sammenligne brugen af ​​Estrace® eller placebo til at reducere symptomatisk vaginalt udflåd og vaginal erosion hos patienter, der bruger Gellhorn- eller Ring-pessarer.

Inden randomisering vil forsøgspersoner blive stratificeret efter type pessar (Gellhorn eller Ring). Inden for et stratum vil forsøgspersoner blive tilfældigt tildelt i forholdet 1:1 til Estrace® eller placebo.

Biostatistikenheden vil udvikle en computergenereret randomiseringsliste, der anvender et permuteret blokdesign, og vil udvikle og implementere en veldokumenteret dobbeltblind randomiseringsprocedure.

Intention-to-treat (ITT):

De indsamlede data vil blive analyseret efter ITT-princippet. ITT-populationen vil være alle patienter randomiseret, uanset om undersøgelsescremen blev påført eller ej. Alle patienter vil blive analyseret i den gruppe, som de blev randomiseret til (også selvom de skiftes til en anden creme).

Patienterne vil blive vurderet for undersøgelsesdata ved baseline (når pessaret er placeret med succes, uge ​​0), 6, 12 og 24 uger.

Beskrivende statistik (middelværdier ± standardafvigelser eller medianer og interkvartilområde [25. percentil, 75. percentil] for kontinuerlige data; frekvenser og procenter for kategoriske data) vil blive beregnet for forsøgspersoner på demografiske og kliniske karakteristika samt resultater observeret i slutningen af forsøg.

De to grupper vil blive sammenlignet for kategoriske variabler ved hjælp af chi-kvadrat-testen eller Fishers eksakte test, alt efter hvad der skønnes passende. To-sample t-testen eller Mann-Whitney testen vil blive brugt til at sammenligne de to grupper for kontinuerlige data.

Separate gentagne foranstaltninger variansanalyse (RMANOVA) modeller ved brug af en blandet model tilgang vil blive brugt til at sammenligne de to behandlingsarme med hensyn til deres vaginale udflåd, POP-Q staging, PFDI og PFIQ baner fra baseline til 24 uger. Hver model vil inkludere de vigtigste virkninger af behandlingsarm (Estrace® eller placebo) og tid (0, 12 og 24 uger), samt interaktionen mellem behandling og tid. Hvis en interaktion mellem gruppe og tid ikke findes at være statistisk signifikant, vil kun hovedeffekterne af behandlingsgruppe og tid blive analyseret. For alle analyser vil standardantagelserne for Gaussiske residualer og varianskvalitet blive testet. Hvis standardforudsætningerne ikke er opfyldt, vil der blive udført en transformation.

Et resultat vil blive betragtet som statistisk signifikant på p

Den foreslåede stikprøvestørrelse for dette dobbeltblindede randomiserede kontrolforsøg er n=246 forsøgspersoner (n=123 pr. arm).

Baseret på data udgivet af Manchana havde 21 % af patienter med symptomatisk bækkenorganprolaps, som fik et pessar, vaginal erosion. Lad os antage en reduktion på 60 % fra dette estimat (21 % til 8,4 %) efter brug af Estrace®. En χ2-test i to grupper med et tosidet signifikansniveau på 0,05 vil have 80 % kraft til at påvise forskellen mellem en vaginal erosionsrate for placebogruppen = 0,21 og en vaginal erosionsrate for Estrace®-gruppen = 0,084, når prøvestørrelsen i hver gruppe er 123.

Vores undersøgelsesbegrænsninger er, at vores primære resultat er en subjektiv vurdering af vaginalt udflåd og vaginal erosion. Vores befolkning er en ældre postmenopausal befolkning og kan derfor være mere modtagelige for vaginal erosion. Patienternes overholdelse af brugen af ​​vaginalcremen 2 gange ugentligt er også en anden begrænsning, da dette er en patientrettet, ikke kan kontrolleres, men vi vil forsøge at reducere denne begrænsning ved at kræve, at patienterne medbringer deres brugte sprøjter tilbage til kontoret.

PI vil overvåge data med vægt på dataintegritet og patientvelfærd, herunder: anbefalinger vedrørende fortsættelse eller konklusion af undersøgelsen, beskyttelse af fortroligheden af ​​forsøgsdataene og resultaterne af overvågning, gennemgang af data og undersøgelseskvalitet.

Eventuelle uønskede hændelser, uventede problemer og protokolafvigelser vil blive rapporteret til Institutional Review Board i henhold til North Shore-Long Island Jewish Health System politik.

Fortrolighed vil blive opretholdt ved at bruge patientidentifikationsnumre i stedet for navne. Originale dokumenter, inklusive samtykkeerklæringer, der indeholder forsøgspersoners PHI, samt spørgeskemaer, vil blive opbevaret i et aflåst skab på kontoret for Urogynecology, 865 Northern Blvd., Suite 202, Great Neck, New York 11021. Disse dokumenter vil blive opbevaret adskilt fra alle afidentificerede forskningsdata, der vil blive opbevaret elektronisk som nævnt nedenfor. Institutional Review Board godkendte efterforskere vil være de eneste personer med adgang til forskningsdata, der indeholder PHI. Alle dokumenter, der indeholder forsøgspersoners PHI, vil være tilgængelige på North Shore-Long Island Jewish Health Systems netværksserver gennem et adgangskodebeskyttet computerdokument/database. Disse dokumenter er adskilt fra eventuelle afidentificerede forskningsdatafiler. Institutional Review Board godkendte efterforskere vil være de eneste personer med adgang til forskningsdata, der indeholder PHI. Afidentificerede dataforskningsfiler vil blive gemt på netværksserveren.