Creme vaginali per ridurre l'erosione vaginale nelle utilizzatrici di pessario

Il prolasso degli organi pelvici (POP) è un problema di salute per milioni di donne in tutto il mondo. I pazienti hanno una varietà di sintomi da POP tra cui: rigonfiamento vaginale, pressione vaginale, costipazione e incontinenza urinaria (1). Si stima che il rischio nel corso della vita di sottoporsi a intervento chirurgico per prolasso o incontinenza sia dell'11%. Il rischio per tutta la vita di recidiva di POP dopo l'intervento chirurgico è del 10-20% (2). Le opzioni terapeutiche per il POP includono esercizi di Kegel, pessari o gestione chirurgica. A causa dello stile di vita, dei tempi o dell'impossibilità di sottoporsi a un intervento chirurgico secondario a comorbidità mediche, il pessario può essere un'alternativa molto ragionevole alla gestione chirurgica del POP.

Esistono due categorie di pessari: supporto e occupazione dello spazio. I pessari di supporto sono generalmente raccomandati per la fase iniziale del prolasso con un adeguato supporto perineale e includono il pessario ad anello, Gehrung, Hodge e Shaatz. Mentre i pessari occupanti spazio come Donut, Gellhorn, Cube e Inflataball sono usati per il prolasso in stadio avanzato con meno supporto perineale e un ampio iato genitale (3). Poiché l'anello e il pessario Gellhorn sono i pessari più comunemente usati e possono essere inseriti per tutte le fasi del prolasso, il nostro studio si concentrerà sull'uso dell'anello con supporto e del Gellhorn per il trattamento del POP (4).

Dopo la menopausa, i livelli di estrogeni diminuiscono. Ciò può consentire al pH vaginale postmenopausale di aumentare nell'intervallo 5,0-7,5. A questi livelli di pH più elevati, la sopravvivenza del lactobacillus è ostacolata e la colonizzazione vaginale da parte di altre specie batteriche predispone le donne alla vaginite sintomatica (5). L'interruzione dell'uso del pessario è spesso dovuta a disagio, espulsione, ritenzione urinaria, fastidiose secrezioni vaginali ed erosione vaginale (6). Le complicanze comuni con l'uso del pessario sono le erosioni (8,9%) o le infezioni vaginali (2,5%) (7). Alcuni studi hanno mostrato un tasso di erosione fino al 21% (6). I pazienti spesso lamentano perdite vaginali con l'uso del pessario che sono maleodoranti e fastidiose. Gli estrogeni locali possono aiutare a ripristinare il pH vaginale e aiutare a ridurre le perdite vaginali. Le proprietà idratanti dei lubrificanti e delle creme vaginali possono aiutare a ridurre l'erosione vaginale nelle utilizzatrici di pessario. Vorremmo confrontare Estrace ® con un placebo. Il placebo sarà la crema base per la terapia ormonale sostitutiva (HRT) in Estrace ® senza estradiolo.

Non sono stati eseguiti studi di controllo randomizzati (RCT) che dimostrino se l'applicazione dell'ormone locale (Estrace) sia superiore all'applicazione della crema vaginale locale non ormonale per la riduzione del fastidioso sintomo delle perdite vaginali e successivamente dell'erosione. Vorremmo confrontare gli estrogeni vaginali con il placebo come meccanismo per prevenire perdite fastidiose e prevenzione dell'erosione vaginale nelle donne portatrici di pessari per il prolasso degli organi pelvici.

Popolazione dello studio In generale, la popolazione dello studio sarà costituita da pazienti della pratica di uroginecologia del sistema sanitario ebraico di North Shore-Long Island che si presenteranno alla clinica per l'adattamento iniziale del pessario. I pazienti riceveranno un anello con supporto o un pessario Gellhorn e torneranno a intervalli di 2, 6 e 12 settimane per il follow-up.

Tutti i soggetti di età superiore a 18 anni saranno sottoposti a screening per l'idoneità relativa ai criteri di inclusione ed esclusione del paziente. Se un paziente è idoneo ad arruolarsi nello studio, la natura e lo scopo dello studio saranno spiegati al soggetto con un testimone presente. Il soggetto esaminerà e firmerà il modulo di consenso informato scritto che indica la partecipazione informata e volontaria allo studio. Una copia del modulo di consenso che include tutti i rischi e i benefici per i soggetti della ricerca è allegata come documento separato.

Il reclutamento per lo studio avverrà tramite contatto diretto dalla nostra popolazione di pazienti. Se un soggetto risulta idoneo a partecipare, un ricercatore dello studio approvato la contatterà durante la sua visita iniziale programmata per il pessario. Non verrà utilizzata alcuna forma di pubblicità. I metodi di reclutamento utilizzati forniranno un'equa selezione dei soggetti.

Dopo la determinazione dell'ammissibilità in base ai criteri di inclusione/esclusione, il paziente sarà acconsentito alle procedure relative allo studio. Il soggetto deve acconsentire a partecipare e firmare lo specifico Modulo di consenso informato approvato dal Comitato di revisione istituzionale prima dello svolgimento della procedura specifica dello studio. Il paziente può essere acconsentito nella clinica per il dipartimento di uroginecologia.

I nuovi pazienti che si presentano per l'adattamento iniziale del pessario avranno l'anello di dimensioni appropriate con supporto o il pessario Gellhorn posizionato secondo lo standard di cura. La paziente tornerà per la sua visita di follow-up di 2 settimane secondo lo standard di cura.

Se non viene indicato alcun cambiamento nel pessario, la paziente verrà contattata per la partecipazione allo studio. Se accetterà di partecipare, verrà randomizzata per l'uso di crema a base di estrogeni (Estrace) o placebo stratificato in base al tipo di pessario.

Estrace contiene 0,1 mg di estradiolo per grammo di crema. La dose raccomandata è di 2-4 grammi al giorno per 1-2 settimane con una graduale riduzione a metà della dose iniziale in 1-2 settimane, e poi 1 grammo 1-3 volte alla settimana per il mantenimento.

Ai partecipanti verrà fornito il farmaco in una siringa preconfezionata da 0,5 cc. O digitalmente o usando la siringa, posizionerà quindi 1 cm distalmente all'ingresso. Questa tecnica sarà rivista con il partecipante e dovrà anche dimostrare la corretta applicazione. Userà la crema ogni notte per 1 settimana, quindi ridurrà la dose a 2 volte alla settimana per il mantenimento. I partecipanti useranno la crema ogni notte per 1 settimana, poi due volte alla settimana durante la notte.

Alla paziente verrà fornita una fornitura di 3 mesi della crema vaginale a cui è stata randomizzata. Precaricheremo le siringhe con 0,5 cc di crema estrace o placebo. Questi saranno randomizzati da un personale di studio non in cieco.

I partecipanti allo studio torneranno per gli appuntamenti di follow-up a 2 settimane, 6 settimane, 12 settimane e 6 mesi. I partecipanti dovranno inoltre restituire tutte le siringhe che ha utilizzato prima della visita programmata. Questo aiuterà nella nostra valutazione della conformità del paziente con l'uso suggerito di farmaci e assicurerà anche il corretto smaltimento della crema vaginale.

Come da standard di cura, una coltura vaginale verrà eseguita ad ogni visita se il paziente lamenta una secrezione fastidiosa e maleodorante. Oltre alla coltura vaginale, i pazienti che riferiscono una secrezione maleodorante saranno sottoposti a irrigazione salina al momento della visita e all'esame del tessuto vaginale per l'erosione. Se non è presente alcuna erosione vaginale, il pessario verrà sostituito e la paziente verrà istruita a continuare il regime precedentemente prescritto di 3 applicazioni settimanali di crema vaginale. Se si nota l'erosione vaginale, il pessario verrà lasciato fuori per 3 settimane e alla paziente verrà chiesto di utilizzare la crema vaginale ogni giorno per 3 settimane. La paziente tornerà quindi in studio dopo 3 settimane per un esame vaginale e la sostituzione del pessario dopo la risoluzione dell'erosione vaginale.

Valuteremo l'atrofia, l'erosione, le perdite vaginali e otterremo una coltura vaginale se clinicamente applicabile. I questionari saranno completati alle visite di follow-up al basale, a 12 settimane e a 6 mesi e includeranno: Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI), Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ). Valuteremo la soddisfazione del paziente per l'uso del pessario ad ogni follow-up utilizzando una scala di Liekhart. I pazienti con perdite vaginali fastidiose utilizzeranno una scala VAS con un punteggio di con un continuum lineare di 10 cm in cui 0 rappresenta molto fastidioso e 10 rappresenta per niente fastidioso. L'erosione vaginale sarà descritta clinicamente come minima, moderata o grave.

Questa ricerca potrebbe non beneficiare direttamente i partecipanti allo studio. Tuttavia, le conoscenze acquisite da questo studio possono aiutare medici e pazienti in futuro per quanto riguarda il miglior trattamento per ridurre le perdite vaginali e l'erosione vaginale nelle utilizzatrici di pessario.

I potenziali rischi per questo studio al di fuori dei rischi associati all'uso del pessario sono minimi. Le complicazioni con l'uso del pessario includono: erosione vaginale, ritenzione urinaria, incontinenza urinaria e disagio. Queste complicazioni saranno esaminate con la paziente prima dell'inserimento del pessario. I potenziali rischi riscontrati durante l'utilizzo di estrogeni vaginali sono bassi. Estrace contiene 0,1 mg di estradiolo per grammo di crema. La dose raccomandata è di 2-4 g al giorno per 1-2 settimane, una riduzione graduale a metà della dose iniziale in 1-2 settimane e poi 1 g 1-3 volte alla settimana per il mantenimento. I nostri pazienti utilizzeranno metà della dose giornaliera raccomandata per il mantenimento e al massimo 1/4 della dose raccomandata per l'innesco del tessuto atrofico.

Stiamo anche riducendo un ulteriore rischio minimo associato agli estrogeni vaginali locali nei nostri criteri di esclusione.

Se un partecipante riferisce di non aver utilizzato la crema o di aver restituito le siringhe inutilizzate, verrà rimosso dallo studio per mancanza di conformità. I partecipanti allo studio verranno inoltre rimossi dallo studio se sviluppano o hanno una nuova diagnosi di qualsiasi condizione elencata nei criteri di esclusione. Infine, verranno rimossi se si verificano reazioni allergiche/eventi avversi dall'uso di Estrace o del placebo. Non ci sarà alcuna procedura di sostituzione per i partecipanti allo studio in caso di ritiro. Nessuna azione seguirà o sarà giustificata dopo la rimozione del partecipante allo studio.

Questo è uno studio di controllo randomizzato in doppio cieco su soggetti con prolasso degli organi pelvici che, dopo aver ricevuto consulenza durante la visita iniziale, optano per il trattamento con un pessario vaginale. I pazienti che hanno un Gellhorn o un anello con pessario di supporto posizionato con poi essere randomizzati a uno dei due bracci per l'applicazione di una crema vaginale locale: estrogeni o placebo. L'oggetto dello studio è confrontare l'incidenza delle perdite vaginali e dell'erosione vaginale in ogni braccio dello studio. Confronteremo anche le misure soggettive tra cui la qualità della vita e la soddisfazione per il loro piano di trattamento.

Il nostro obiettivo primario è confrontare l'uso di Estrace® o placebo nella riduzione delle perdite vaginali sintomatiche e dell'erosione vaginale in pazienti che utilizzano ovuli Gellhorn o Ring.

Prima della randomizzazione i soggetti saranno stratificati in base al tipo di pessario (Gellhorn o Ring). All'interno di uno strato, i soggetti verranno assegnati in modo casuale in un rapporto 1: 1 a Estrace® o al placebo.

L'Unità di Biostatistica svilupperà un elenco di randomizzazione generato dal computer che utilizza un disegno a blocchi permutati e svilupperà e implementerà una procedura di randomizzazione in doppio cieco ben documentata.

Intenzione al trattamento (ITT):

I dati raccolti saranno analizzati secondo il principio ITT. La popolazione ITT sarà costituita da tutti i pazienti randomizzati, indipendentemente dal fatto che sia stata applicata o meno la crema in studio. Tutti i pazienti verranno analizzati nel gruppo a cui sono stati randomizzati (anche se sono passati a un'altra crema).

Le pazienti saranno valutate per i dati dello studio al basale (una volta posizionato correttamente il pessario, settimana 0), 6, 12 e 24 settimane.

Le statistiche descrittive (medie ± deviazioni standard o mediane e intervallo interquartile [25° percentile, 75° percentile] per i dati continui; frequenze e percentuali per i dati categorici) saranno calcolate per i soggetti sulle caratteristiche demografiche e cliniche nonché sui risultati osservati alla fine del processo.

I due gruppi saranno confrontati per variabili categoriali utilizzando il test chi-quadro o il test esatto di Fisher, come ritenuto opportuno. Il test t a due campioni o test di Mann-Whitney verrà utilizzato per confrontare i due gruppi per i dati continui.

Saranno utilizzati modelli di analisi della varianza a misure ripetute separate (RMANOVA) che utilizzano un approccio di modelli misti per confrontare i due bracci di trattamento rispetto alle loro perdite vaginali, stadiazione POP-Q, PFDI e traiettorie PFIQ dal basale a 24 settimane. Ogni modello includerà gli effetti principali del braccio di trattamento (Estrace® o placebo) e il tempo (0, 12 e 24 settimane), nonché l'interazione trattamento x tempo. Se un'interazione tra gruppo e tempo non risulta statisticamente significativa, verranno analizzati solo gli effetti principali del gruppo di trattamento e del tempo. Per tutte le analisi saranno verificate le ipotesi standard dei residui gaussiani e della qualità della varianza. Se le assunzioni standard non sono soddisfatte, verrà eseguita una trasformazione.

Un risultato sarà considerato statisticamente significativo al p

La dimensione del campione proposta per questo studio di controllo randomizzato in doppio cieco è n=246 soggetti (n=123 per braccio).

Sulla base dei dati pubblicati da Manchana, il 21% dei pazienti sintomatici con prolasso degli organi pelvici adattati con successo a un pessario presentava erosione vaginale. Supponiamo una riduzione del 60% rispetto a questa stima (dal 21% all'8,4%) dopo l'utilizzo di Estrace®. Un test χ2 a due gruppi con un livello di significatività bilaterale di 0,05 avrà una potenza dell'80% per rilevare la differenza tra un tasso di erosione vaginale per il gruppo placebo = 0,21 e un tasso di erosione vaginale del gruppo Estrace® = 0,084 quando la dimensione del campione in ogni gruppo è 123.

I nostri limiti di studio sono che il nostro risultato primario è una valutazione soggettiva delle perdite vaginali e dell'erosione vaginale. La nostra popolazione è una popolazione anziana in postmenopausa e quindi può essere più suscettibile all'erosione vaginale. Anche la compliance del paziente all'uso della crema vaginale 2 volte alla settimana è un'altra limitazione in quanto si tratta di un paziente diretto che non può essere controllato, tuttavia cercheremo di ridurre questa limitazione richiedendo alle pazienti di riportare in ufficio le siringhe usate.

Il PI monitorerà i dati, ponendo l'accento sull'integrità dei dati e sulle preoccupazioni per il benessere del paziente, tra cui: raccomandazioni relative alla continuazione o alla conclusione dello studio, protezione della riservatezza dei dati dello studio e dei risultati del monitoraggio, revisione dei dati e qualità dello studio.

Eventuali eventi avversi, problemi imprevisti e deviazioni dal protocollo verranno segnalati all'Institutional Review Board secondo la politica del sistema sanitario ebraico di North Shore-Long Island.

La riservatezza verrà mantenuta utilizzando i numeri di identificazione del paziente anziché i nomi. I documenti originali, compresi i moduli di consenso che contengono le PHI dei soggetti, così come i questionari, saranno conservati in un armadietto chiuso a chiave all'interno dell'ufficio di Urogynecology, 865 Northern Blvd., Suite 202, Great Neck, New York 11021. Questi documenti saranno conservati separatamente da qualsiasi dato di ricerca anonimo che verrà archiviato elettronicamente come indicato di seguito. Gli investigatori approvati dall'Institutional Review Board saranno gli unici individui con accesso ai dati di ricerca che contengono PHI. Qualsiasi documento che contenga le PHI dei soggetti sarà accessibile sul server di rete del North Shore-Long Island Jewish Health System attraverso un documento/database informatico protetto da password. Questi documenti sono separati da qualsiasi file di dati di ricerca anonimizzati. Gli investigatori approvati dall'Institutional Review Board saranno gli unici individui con accesso ai dati di ricerca che contengono PHI. I file di ricerca dei dati anonimizzati verranno archiviati sul server di rete.