Cremas vaginales para reducir la erosión vaginal en usuarias de pesarios

El prolapso de órganos pélvicos (POP) es un problema de salud para millones de mujeres en todo el mundo. Los pacientes tienen una variedad de síntomas de POP que incluyen: protrusión vaginal, presión vaginal, estreñimiento e incontinencia urinaria (1). Se estima que el riesgo de por vida de someterse a una cirugía por prolapso o incontinencia es del 11%. El riesgo de por vida de recurrencia del POP después de la cirugía es del 10-20 % (2). Las opciones de tratamiento para el POP incluyen ejercicios de Kegel, pesarios o manejo quirúrgico. Debido al estilo de vida, el momento o la imposibilidad de someterse a una cirugía secundaria a comorbilidades médicas, el pesario puede ser una alternativa muy razonable al tratamiento quirúrgico del POP.

Hay dos categorías de pesarios: de apoyo y de ocupación de espacio. Los pesarios de soporte generalmente se recomiendan para la etapa temprana del prolapso con soporte perineal adecuado e incluyen el pesario de anillo, Gehrung, Hodge y Shaatz. Mientras que los pesarios que ocupan espacio, como Donut, Gellhorn, Cube e Inflataball, se utilizan para el prolapso en etapa avanzada con menos apoyo perineal y un amplio hiato genital (3). Dado que el anillo y el pesario Gellhorn son los pesarios más utilizados y se pueden insertar en todas las etapas del prolapso, nuestro estudio se centrará en el uso del anillo con soporte y el Gellhorn para el tratamiento del POP (4).

Después de la menopausia, los niveles de estrógeno disminuyen. Esto puede permitir que el pH vaginal posmenopáusico aumente hasta el rango de 5,0 a 7,5. A estos niveles de pH más altos, la supervivencia de los lactobacilos se ve obstaculizada y la colonización vaginal por otras especies bacterianas predispone a las mujeres a la vaginitis sintomática (5). La interrupción del uso del pesario a menudo se debe a molestias, expulsión, retención urinaria, secreción vaginal molesta y erosión vaginal (6). Las complicaciones comunes con el uso del pesario son las erosiones (8,9 %) o las infecciones vaginales (2,5 %) (7). Algunos estudios han mostrado una tasa de erosión de hasta el 21% (6). Los pacientes a menudo se quejan de flujo vaginal maloliente y molesto con el uso del pesario. El estrógeno local puede ayudar a restaurar el pH vaginal y ayudar a reducir el flujo vaginal. Las propiedades humectantes de los lubricantes y cremas vaginales pueden ayudar a reducir la erosión vaginal en las usuarias de pesarios. Nos gustaría comparar Estrace ® con un placebo. El placebo será la crema base de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) en Estrace ® sin estradiol.

No se han realizado ensayos controlados aleatorios (RCT) que muestren si la aplicación de una hormona local (Estrace) es superior a la aplicación de una crema vaginal local no hormonal para la reducción del síntoma molesto de flujo vaginal y la posterior erosión. Nos gustaría comparar el estrógeno vaginal con el placebo como mecanismo para prevenir la secreción molesta y la prevención de la erosión vaginal en mujeres a las que se les colocaron pesarios para el prolapso de órganos pélvicos.

Población de estudio En general, la población de estudio serán pacientes del consultorio de Uroginecología del Sistema de Salud Judío de North Shore-Long Island que acuden a la clínica para su ajuste inicial de pesario. A las pacientes se les colocará un anillo con soporte o un pesario Gellhorn y volverán a intervalos de 2, 6 y 12 semanas para el seguimiento.

Todos los sujetos mayores de 18 años serán evaluados para determinar su elegibilidad en relación con los criterios de inclusión y exclusión de pacientes. Si un paciente es elegible para inscribirse en el estudio, la naturaleza y el propósito del estudio se explicarán al sujeto con la presencia de un testigo. El sujeto revisará y firmará el Formulario de Consentimiento Informado por escrito indicando su participación informada y voluntaria en el estudio. Se adjunta como documento separado una copia del formulario de consentimiento que incluye todos los riesgos y beneficios para los sujetos de la investigación.

El reclutamiento para el estudio se realizará a través del contacto directo de nuestra población de pacientes. Si se determina que un sujeto es elegible para participar, un investigador del estudio aprobado se le acercará durante su visita inicial programada para el pesario. No se utilizará ninguna forma de publicidad. Los métodos de reclutamiento utilizados proporcionarán una selección equitativa de los sujetos.

Después de la determinación de elegibilidad basada en los criterios de inclusión/exclusión, el paciente recibirá su consentimiento para los procedimientos relacionados con el estudio. El sujeto debe dar su consentimiento para participar y firmar el Formulario de consentimiento informado aprobado por la Junta de revisión institucional específico antes de la realización del procedimiento específico del estudio. El paciente puede ser consentido en la clínica para el departamento de uroginecología.

A las pacientes nuevas que se presenten para su ajuste inicial del pesario se les colocará el anillo del tamaño adecuado con soporte o el pesario Gellhorn según el estándar de atención. La paciente regresará para su visita de seguimiento de 2 semanas según el estándar de atención.

Si no se indica ningún cambio en el pesario, se le pedirá a la paciente que participe en el estudio. Si acepta participar, se le asignará aleatoriamente el uso de una crema de estrógeno (Estrace) o un placebo estratificado según el tipo de pesario.

Estrace contiene 0,1 mg de estradiol por gramo de crema. La dosis recomendada es de 2 a 4 gramos diarios durante 1 a 2 semanas con una reducción gradual a la mitad de la dosis inicial durante 1 a 2 semanas, y luego 1 gramo 1 a 3 veces por semana para el mantenimiento.

Los participantes recibirán el medicamento en una jeringa preempaquetada de 0,5 cc. Ya sea digitalmente o usando la jeringa, colocará 1 cm distal al introito. Esta técnica será revisada con la participante y ella también deberá demostrar su correcta aplicación. Usará la crema todas las noches durante 1 semana y luego reducirá la dosis a 2 veces por semana para el mantenimiento. Los participantes usarán la crema todas las noches durante 1 semana y luego dos veces por semana por la noche.

La paciente recibirá un suministro de 3 meses de la crema vaginal a la que está asignada al azar. Precargaremos las jeringas con 0,5 cc de estrace o crema de placebo. Estos serán asignados al azar por un personal de estudio no cegado.

Los participantes del estudio regresarán para citas de seguimiento a las 2 semanas, 6 semanas, 12 semanas y 6 meses. También se espera que los participantes devuelvan todas las jeringas que haya usado antes de la visita programada. Esto ayudará en nuestra evaluación del cumplimiento del paciente con el uso sugerido de la medicación y también garantizará la correcta eliminación de la crema vaginal.

Según el estándar de atención, se obtendrá un cultivo vaginal en cualquier visita si la paciente se queja de una secreción maloliente y molesta. Además del cultivo vaginal, las pacientes que informen una secreción maloliente se someterán a una irrigación con solución salina en el momento de la visita y se examinará el tejido vaginal en busca de erosión. Si no hay erosión vaginal, se reemplazará el pesario y se indicará a la paciente que continúe con el régimen prescrito previamente de aplicación de crema vaginal 3 veces por semana. Si se observa erosión vaginal, se dejará fuera el pesario durante 3 semanas y se indicará a la paciente que use la crema vaginal diariamente durante 3 semanas. Luego, la paciente regresará a la oficina después de 3 semanas para un examen vaginal y el reemplazo del pesario una vez que se resuelva la erosión vaginal.

Evaluaremos la atrofia, la erosión, el flujo vaginal y obtendremos un cultivo vaginal si corresponde clínicamente. Los cuestionarios se completarán al inicio, a las 12 semanas y a los 6 meses en las visitas de seguimiento e incluyen: Inventario de malestar del suelo pélvico (PFDI), Cuestionario de impacto del suelo pélvico (PFIQ). Evaluaremos la satisfacción de la paciente con el uso del pesario en cada seguimiento utilizando una escala de Liekhart. Las pacientes con flujo vaginal molesto utilizarán una escala VAS con una calificación de un continuo lineal de 10 cm en el que 0 representa muy molesto y 10 representa nada molesto. La erosión vaginal se describirá clínicamente como mínima, moderada o severa.

Es posible que esta investigación no beneficie directamente a los participantes del estudio. Sin embargo, el conocimiento obtenido de este estudio puede ayudar a los médicos y pacientes en el futuro con respecto al mejor tratamiento para reducir el flujo vaginal y la erosión vaginal en usuarias de pesarios.

Los riesgos potenciales para este estudio fuera de los riesgos asociados con el uso del pesario son mínimos. Las complicaciones con el uso del pesario incluyen: erosión vaginal, retención urinaria, incontinencia urinaria y malestar. Estas complicaciones se revisarán con la paciente antes de la inserción del pesario. Los riesgos potenciales encontrados al usar estrógeno vaginal son bajos. Estrace contiene 0,1 mg de estradiol por gramo de crema. La dosis recomendada es de 2 a 4 g al día durante 1 a 2 semanas, una reducción gradual a la mitad de la dosis inicial durante 1 a 2 semanas y luego 1 g 1 a 3 veces por semana para el mantenimiento. Nuestros pacientes utilizarán la mitad de la dosis diaria recomendada para mantenimiento y, como máximo, 1/4 de la dosis recomendada para cebar el tejido atrófico.

También estamos reduciendo un riesgo mínimo adicional asociado con el estrógeno vaginal local en nuestros criterios de exclusión.

Si una participante informa que no ha usado la crema o ha devuelto las jeringas sin usar, será retirada del estudio por falta de cumplimiento. Los participantes del estudio también serán eliminados del estudio si desarrollan o tienen un nuevo diagnóstico de alguna de las afecciones que se enumeran en los criterios de exclusión. Finalmente, se eliminarán si se producen reacciones alérgicas/eventos adversos por el uso de Estrace o el placebo. No habrá procedimiento de reemplazo para los participantes del estudio si se retiran. Ninguna acción seguirá ni se justifica después de la eliminación del participante del estudio.

Este es un ensayo de control aleatorio doble ciego de sujetos con prolapso de órganos pélvicos que, después de recibir asesoramiento en su visita inicial, optan por el tratamiento con un pesario vaginal. Las pacientes a las que se les coloca un pesario Gellhorn o Ring con soporte se asignan al azar a uno de dos brazos para la aplicación de una crema vaginal local: estrógeno o placebo. El objeto del estudio es comparar la incidencia de flujo vaginal y erosión vaginal en cada brazo de estudio. También compararemos medidas subjetivas que incluyen la calidad de vida y la satisfacción con su plan de tratamiento.

Nuestro objetivo principal es comparar el uso de Estrace® o placebo para reducir el flujo vaginal sintomático y la erosión vaginal en pacientes que utilizan pesarios Gellhorn o Ring.

Antes de la aleatorización, los sujetos se estratificarán según el tipo de pesario (Gellhorn o Ring). Dentro de un estrato, los sujetos se asignarán al azar en una proporción de 1:1 a Estrace® o placebo.

La Unidad de Bioestadística desarrollará una lista de aleatorización generada por computadora que utiliza un diseño de bloques permutados y desarrollará e implementará un procedimiento de aleatorización doble ciego bien documentado.

Intención de tratar (ITT):

Los datos recopilados se analizarán de acuerdo con el principio ITT. La población ITT serán todos los pacientes aleatorizados, independientemente de si se aplicó o no la crema del estudio. Todos los pacientes serán analizados en el grupo al que fueron aleatorizados (incluso si se les cambia a otra crema).

Las pacientes serán evaluadas para los datos del estudio al inicio (una vez que el pesario se haya colocado correctamente, semana 0), 6, 12 y 24 semanas.

Se calcularán estadísticas descriptivas (medias ± desviaciones estándar o medianas y rango intercuartílico [percentil 25, percentil 75] para datos continuos; frecuencias y porcentajes para datos categóricos) para los sujetos sobre las características demográficas y clínicas, así como los resultados observados al final del juicio.

Los dos grupos se compararán para las variables categóricas utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según se considere apropiado. La prueba t de dos muestras o la prueba de Mann-Whitney se utilizará para comparar los dos grupos para datos continuos.

Se utilizarán modelos separados de análisis de varianza de medidas repetidas (RMANOVA) utilizando un enfoque de modelos mixtos para comparar los dos brazos de tratamiento con respecto a su flujo vaginal, estadificación POP-Q, PFDI y trayectorias PFIQ desde el inicio hasta las 24 semanas. Cada modelo incluirá los efectos principales del brazo de tratamiento (Estrace® o placebo) y el tiempo (0, 12 y 24 semanas), así como la interacción tratamiento x tiempo. Si no se encuentra que una interacción entre el grupo y el tiempo sea estadísticamente significativa, solo se analizarán los efectos principales del grupo de tratamiento y el tiempo. Para todos los análisis, se probarán los supuestos estándar de los residuos gaussianos y la calidad de la varianza. Si no se cumplen los supuestos estándar, se realizará una transformación.

Un resultado se considerará estadísticamente significativo en el p

El tamaño de muestra propuesto para este ensayo controlado aleatorio doble ciego es n=246 sujetos (n=123 por brazo).

Según los datos publicados por Manchana, el 21 % de las pacientes con prolapso de órganos pélvicos sintomáticos a las que se les colocó con éxito un pesario tuvieron erosión vaginal. Supongamos una reducción del 60% de esta estimación (21% a 8,4%) después de usar Estrace®. Una prueba de χ2 de dos grupos con un nivel de significación bilateral de 0,05 tendrá una potencia del 80% para detectar la diferencia entre una tasa de erosión vaginal para el grupo placebo = 0,21 y una tasa de erosión vaginal del grupo Estrace® = 0,084 cuando el tamaño de la muestra en cada grupo es 123.

Las limitaciones de nuestro estudio son que nuestro resultado primario es una evaluación subjetiva del flujo vaginal y la erosión vaginal. Nuestra población es una población posmenopáusica mayor y, por lo tanto, puede ser más susceptible a la erosión vaginal. El cumplimiento por parte de la paciente del uso de la crema vaginal 2 veces por semana también es otra limitación, ya que no se puede controlar si está dirigida por la paciente; sin embargo, intentaremos reducir esta limitación requiriendo que las pacientes devuelvan las jeringas usadas al consultorio.

El PI monitoreará los datos, con énfasis en la integridad de los datos y el bienestar del paciente, lo que incluye: recomendaciones relacionadas con la continuación o conclusión del estudio, la protección de la confidencialidad de los datos del ensayo y los resultados del monitoreo, la revisión de los datos y la calidad del estudio.

Cualquier evento adverso, problema imprevisto y desviación del protocolo se informará a la Junta de Revisión Institucional según la política del Sistema de Salud Judío de North Shore-Long Island.

Se mantendrá la confidencialidad mediante el uso de números de identificación del paciente en lugar de nombres. Los documentos originales, incluidos los formularios de consentimiento que contienen la PHI de los sujetos, así como los cuestionarios, se almacenarán en un gabinete cerrado con llave dentro de la oficina de Uroginecología, 865 Northern Blvd., Suite 202, Great Neck, Nueva York 11021. Estos documentos se mantendrán separados de cualquier dato de investigación no identificado que se almacenará electrónicamente como se menciona a continuación. Los investigadores aprobados por la Junta de Revisión Institucional serán las únicas personas con acceso a los datos de investigación que contengan PHI. Se podrá acceder a todos los documentos que contengan la PHI de los sujetos en el servidor de la red del Sistema de Salud Judío de North Shore-Long Island a través de un documento/base de datos informáticos protegidos con contraseña. Estos documentos están separados de cualquier archivo de datos de investigación sin identificación. Los investigadores aprobados por la Junta de Revisión Institucional serán las únicas personas con acceso a los datos de investigación que contengan PHI. Los archivos de investigación de datos no identificados se almacenarán en el servidor de la red.