Vaginale kremer for å redusere vaginal erosjon hos pessarbrukere

Bekkenorganprolaps (POP) er et helseproblem for millioner av kvinner over hele verden. Pasienter har en rekke symptomer fra POP inkludert: vaginal buling, vaginalt trykk, forstoppelse og urininkontinens (1). Det er anslått at livstidsrisikoen for å gjennomgå operasjon for prolaps eller inkontinens er 11 %. Livstidsrisikoen for tilbakefall av POP etter operasjon er 10-20 % (2). Behandlingsalternativer for POP inkluderer kegel-øvelser, pessarer eller kirurgisk behandling. På grunn av livsstil, timing eller manglende evne til å gjennomgå kirurgi sekundært til medisinske komorbiditeter, kan pessaret være et svært rimelig alternativ til kirurgisk behandling av POP.

Det er to kategorier av pessarer: støtte og plassopptak. Støttepessarer anbefales vanligvis for tidlig stadium av prolaps med tilstrekkelig perineal støtte og inkluderer ringpessar, Gehrung, Hodge og Shaatz. Mens plassopptakende pessarer som Donut, Gellhorn, Cube og Inflataball brukes til avansert stadium prolaps med mindre perineal støtte og en bred genital hiatus (3). Siden ringen og gellhornpessaret er de mest brukte pessarene og kan settes inn for alle stadier av prolaps, vil vår studie fokusere på bruk av ringen med støtte og gellhorn for behandling av POP (4).

Etter overgangsalderen synker østrogennivået. Dette kan tillate postmenopausal vaginal pH å øke til området 5,0-7,5. Ved disse høyere pH-nivåene hindres lactobacillus-overlevelsen, og vaginal kolonisering av andre bakteriearter disponerer kvinner for symptomatisk vaginitt (5). Seponering av pessarbruk skyldes ofte ubehag, utstøting, urinretensjon plagsom vaginal utflod og vaginal erosjon (6). Vanlige komplikasjoner ved bruk av pessar er erosjoner (8,9 %), eller vaginale infeksjoner (2,5 %) (7). Noen studier har vist en erosjonsrate så høy som 21 % (6). Pasienter klager ofte over vaginal utflod med pessarbruk som er illeluktende og plagsomt. Lokalt østrogen kan bidra til å gjenopprette den vaginale pH og bidra til å redusere vaginal utflod. De fuktighetsgivende egenskapene til vaginale smøremidler og kremer kan bidra til å redusere vaginal erosjon hos pessarbrukere. Vi vil gjerne sammenligne Estrace ® med placebo. Placebo vil være hormonsubstitusjonsterapi (HRT) basekrem i Estrace ® uten østradiol.

Det er ikke utført noen randomiserte kontrollforsøk (RCT) som viser om påføring av lokalt hormon (Estrace) er overlegent påføring av lokal ikke-hormonell vaginal krem ​​for å redusere det plagsomme symptomet på vaginal utflod og påfølgende erosjon. Vi ønsker å sammenligne vaginalt østrogen med placebo som en mekanisme for å forhindre plagsom utflod og forebygging av vaginal erosjon hos kvinner utstyrt med pessar for bekkenorganprolaps.

Studiepopulasjon Generelt vil studiepopulasjonen være pasienter fra Urogynekologi-praksisen til North Shore-Long Island Jewish Health System som møter til klinikken for deres første pessartilpasning. Pasientene vil bli utstyrt med enten en ring med støtte eller Gellhorn-pessar og vil returnere med intervaller på 2, 6 og 12 uker for oppfølging.

Alle forsøkspersoner over 18 år vil bli screenet for kvalifisering i forhold til pasientens inkluderings- og eksklusjonskriterier. Hvis en pasient er kvalifisert til å delta i studien, vil arten og formålet med studien bli forklart til forsøkspersonen med et vitne til stede. Forsøkspersonen vil gjennomgå og signere det skriftlige skjemaet for informert samtykke som indikerer informert og frivillig deltakelse i studien. En kopi av samtykkeskjemaet inkludert alle risikoer og fordeler for forskningsobjektene er vedlagt som et eget dokument.

Rekruttering til studien vil skje via direkte kontakt fra vår pasientpopulasjon. Hvis en forsøksperson blir funnet å være kvalifisert til å delta, vil en godkjent studieetterforsker henvende seg til henne under hennes planlagte første pessarbesøk. Ingen form for reklame vil bli brukt. Rekrutteringsmetodene som brukes vil gi et rettferdig utvalg av fag.

Etter avgjørelse av kvalifikasjon basert på inklusjons-/eksklusjonskriterier vil pasienten få samtykke til studierelaterte prosedyrer. Forsøkspersonen må samtykke til å delta og signere det spesifikke skjemaet for informert samtykke som er godkjent av institusjonelle vurderingskomiteen før gjennomføringen av den studiespesifikke prosedyren. Pasient kan gis samtykke i klinikken for urogynekologisk avdeling.

Nye pasienter som melder seg for deres første pessartilpasning vil få den riktige størrelsen på ringen med støtte eller Gellhorn-pessaret i henhold til standarden for omsorg. Pasienten vil komme tilbake for sitt 2 ukers oppfølgingsbesøk i henhold til standard behandling.

Hvis ingen endring i pessar er indisert, vil pasienten bli kontaktet for deltakelse i studien. Hvis hun godtar å delta, vil hun bli randomisert til å bruke østrogenkrem (Estrace) eller placebo stratifisert etter type pessar.

Estrace inneholder 0,1 mg østradiol per gram krem. Anbefalt dosering er 2-4 gram daglig i 1-2 uker med en gradvis reduksjon til halvparten av startdosen over 1-2 uker, og deretter 1 gram 1-3 ganger ukentlig for vedlikehold.

Deltakerne vil få medisinen i ferdigpakket 0,5cc sprøyte. Enten digitalt eller ved å bruke sprøyten, vil hun deretter plassere 1 cm distalt til introitus. Denne teknikken vil bli gjennomgått med deltakeren, og hun må også demonstrere riktig bruk. Hun vil bruke kremen hver natt i 1 uke og deretter redusere dosen til 2 ganger ukentlig for vedlikehold. Deltakerne vil bruke kremen hver natt i 1 uke og deretter to ganger i uken om natten.

Pasienten vil få 3 måneders tilførsel av vaginalkremen som hun er randomisert til. Vi vil forhåndsfylle sprøyter med 0,5 cc av enten estrace eller placebokrem. Disse vil bli randomisert av et ikke-blindt studiepersonell.

Studiedeltakere vil komme tilbake for oppfølgingsavtaler etter 2 uker, 6 uker, 12 uker og 6 måneder. Det forventes også at deltakerne returnerer alle sprøyter hun har brukt før det planlagte besøket. Dette vil hjelpe i vår vurdering av pasientens overholdelse av foreslått bruk av medisiner og også sikre korrekt avhending av vaginalkremen.

I henhold til standarden for omsorg, vil en vaginal kultur bli oppnådd ved ethvert besøk hvis pasienten klager over en plagsom, illeluktende utflod. I tillegg til vaginalkulturen vil pasienter som rapporterer en illeluktende utflod gjennomgå saltvannsskylling ved besøk og undersøkelse av vaginalt vev for erosjon. Hvis det ikke er noen vaginal erosjon, vil pessaret erstattes, og pasienten vil bli bedt om å fortsette den tidligere foreskrevne kuren med 3 ganger ukentlig påføring av vaginal krem. Hvis det registreres vaginal erosjon, vil pessaret bli utelatt i 3 uker og pasienten vil bli instruert om å bruke vaginalkremen daglig i 3 uker. Pasienten vil deretter returnere til kontoret etter 3 uker for en vaginal undersøkelse og utskifting av pessar ved opphør av vaginal erosjon.

Vi vil vurdere for atrofi, erosjon, vaginal utflod og få en vaginal kultur hvis det er klinisk relevant. Spørreskjemaene vil bli utfylt ved baseline, 12 uker og 6 måneders oppfølgingsbesøk og inkluderer: Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI), Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ). Vi vil vurdere pasienttilfredshet for bruk av pessar ved hver oppfølging ved hjelp av en Liekhart-skala. Pasienter med plagsom vaginal utflod vil bruke en VAS-skala med en vurdering på 10 cm lineært kontinuum der 0 representerer veldig plagsomt og 10 representerer ikke i det hele tatt plagsomt. Vaginal erosjon vil klinisk beskrives som minimal, moderat eller alvorlig.

Denne forskningen er kanskje ikke til fordel for studiedeltakerne direkte. Kunnskapen fra denne studien kan imidlertid hjelpe leger og pasienter i fremtiden med hensyn til den beste behandlingen for å redusere vaginal utflod og vaginal erosjon hos pessarbrukere.

Potensielle risikoer for denne studien utenom risikoen forbundet med bruk av pessar er minimal. Komplikasjoner ved bruk av pessar inkluderer: vaginal erosjon, urinretensjon, urininkontinens og ubehag. Disse komplikasjonene vil bli gjennomgått med pasienten før innsetting av pessar. Den potensielle risikoen ved bruk av vaginalt østrogen er lav. Estrace inneholder 0,1 mg østradiol per gram krem. Anbefalt dosering er 2-4 g daglig i 1-2 uker, en gradvis reduksjon til halvparten av startdosen over 1-2 uker, og deretter 1 g 1-3 ganger ukentlig for vedlikehold. Pasientene våre vil bruke halvparten av den anbefalte daglige dosen for vedlikehold og høyst 1/4 av anbefalt dose for å prime det atrofiske vevet.

Vi reduserer også en ytterligere minimal risiko forbundet med lokalt vaginalt østrogen i eksklusjonskriteriene våre.

Hvis en deltaker rapporterer at hun ikke har brukt kremen eller har returnert sprøytene ubrukte, vil hun bli fjernet fra studien på grunn av manglende samsvar. Studiedeltakere vil også bli fjernet fra studien hvis de utvikler eller får en ny diagnose av tilstander som er oppført i eksklusjonskriteriene. Til slutt vil de bli fjernet hvis det oppstår allergiske reaksjoner/uønskede hendelser ved bruk av Estrace eller placebo. Det vil ikke være noen erstatningsprosedyre for studiedeltakere hvis de trekkes. Ingen handlinger vil følge eller er berettiget etter fjerning av studiedeltaker.

Dette er en dobbeltblindet randomisert kontrollstudie av personer med prolaps i bekkenorganene som, etter rådgivning ved første besøk, velger behandling med et vaginalt pessar. Pasienter som har et Gellhorn eller Ring med støttepessar plassert med, randomiseres deretter til en av to armer for påføring av en lokal vaginal krem: østrogen eller placebo. Formålet med studien er å sammenligne forekomsten av vaginal utflod og vaginal erosjon i hver studiearm. Vi vil også sammenligne subjektive mål inkludert livskvalitet og tilfredshet med deres behandlingsplan.

Vårt primære mål er å sammenligne bruken av Estrace® eller placebo for å redusere symptomatisk vaginal utflod og vaginal erosjon hos pasienter som bruker Gellhorn eller Ring-pessar.

Før randomisering vil forsøkspersonene bli stratifisert etter type pessar (Gellhorn eller Ring). Innenfor et stratum vil forsøkspersoner bli tilfeldig tildelt i forholdet 1:1 til Estrace® eller placebo.

Biostatistikkenheten vil utvikle en datamaskingenerert randomiseringsliste som bruker en permutert blokkdesign, og vil utvikle og implementere en godt dokumentert dobbeltblind randomiseringsprosedyre.

Intention-to-treat (ITT):

Data som samles inn vil bli analysert i henhold til ITT-prinsippet. ITT-populasjonen vil være alle pasienter randomisert, uavhengig av om studiekremen ble påført eller ikke. Alle pasienter vil bli analysert i gruppen de ble randomisert til (selv om de byttes over til en annen krem.)

Pasientene vil bli vurdert for studiedata ved baseline (når pessaret er plassert vellykket, uke 0), 6, 12 og 24 uker.

Beskrivende statistikk (midler ± standardavvik eller medianer og interkvartilområde [25. persentil, 75. persentil] for kontinuerlige data; frekvenser og prosentandeler for kategoriske data) vil bli beregnet for forsøkspersoner på demografiske og kliniske karakteristika, samt utfall observert på slutten av rettssaken.

De to gruppene vil bli sammenlignet for kategoriske variabler ved å bruke kjikvadrattesten eller Fishers eksakte test, alt etter hva som anses hensiktsmessig. To-prøve t-testen eller Mann-Whitney testen vil bli brukt til å sammenligne de to gruppene for kontinuerlige data.

Separate modeller for variansanalyse av gjentatte mål (RMANOVA) ved bruk av en tilnærming med blandede modeller vil bli brukt for å sammenligne de to behandlingsarmene med hensyn til deres vaginale utflod, POP-Q-stadie, PFDI og PFIQ-baner fra baseline til 24 uker. Hver modell vil inkludere hovedeffektene av behandlingsarm (Estrace® eller placebo) og tid (0, 12 og 24 uker), samt behandling x tid interaksjon. Dersom en interaksjon mellom gruppe og tid ikke viser seg å være statistisk signifikant, vil kun hovedeffektene av behandlingsgruppe og tid bli analysert. For alle analyser vil standardforutsetningene for Gaussiske residualer og varianskvalitet bli testet. Dersom standardforutsetningene ikke oppfylles, vil en transformasjon bli utført.

Et resultat vil bli vurdert som statistisk signifikant på p

Den foreslåtte prøvestørrelsen for denne dobbeltblinde randomiserte kontrollstudien er n=246 forsøkspersoner (n=123 per arm).

Basert på data publisert av Manchana, hadde 21 % av symptomatiske bekkenorganprolapspasienter som ble utstyrt med et pessar vaginal erosjon. La oss anta en reduksjon på 60 % fra dette anslaget (21 % til 8,4 %) etter bruk av Estrace®. En to-gruppe χ2-test med et 0,05 tosidig signifikansnivå vil ha 80 % kraft til å oppdage forskjellen mellom en vaginal erosjonsrate for placebogruppen = 0,21 og en vaginal erosjonsrate for Estrace®-gruppen = 0,084 når prøvestørrelsen i hver gruppe er 123.

Våre studiebegrensninger er at vårt primære resultat er en subjektiv vurdering av vaginal utflod og vaginal erosjon. Vår befolkning er en eldre postmenopausal befolkning og kan derfor være mer utsatt for vaginal erosjon. Pasientens etterlevelse av bruk av vaginalkremen 2 ganger ukentlig er også en annen begrensning, da dette er en pasientrettet som ikke kan kontrolleres, men vi vil prøve å redusere denne begrensningen ved å kreve at pasientene tar med sine brukte sprøyter tilbake til kontoret.

PI vil overvåke data, med vekt på dataintegritet og pasientvelferd, inkludert: anbefalinger om fortsettelse eller konklusjon av studien, beskyttelse av konfidensialiteten til studiedataene og resultatene av overvåking, gjennomgang av data og studiekvalitet.

Eventuelle uønskede hendelser, uventede problemer og protokollavvik vil bli rapportert til Institutional Review Board i henhold til North Shore-Long Island Jewish Health System policy.

Konfidensialitet vil bli ivaretatt ved å bruke pasientidentifikasjonsnummer i stedet for navn. Originale dokumenter, inkludert samtykkeskjemaer som inneholder forsøkspersoners PHI, samt spørreskjemaer, vil bli lagret i et låst skap på kontoret til Urogynecology, 865 Northern Blvd., Suite 202, Great Neck, New York 11021. Disse dokumentene vil bli oppbevart atskilt fra eventuelle avidentifiserte forskningsdata som vil bli lagret elektronisk som nevnt nedenfor. Undersøkere som er godkjent av Institutional Review Board vil være de eneste personene med tilgang til forskningsdata som inneholder PHI. Alle dokumenter som inneholder forsøkspersoners PHI vil være tilgjengelig på North Shore-Long Island Jewish Health Systems nettverksserver gjennom et passordbeskyttet datadokument/database. Disse dokumentene er atskilt fra eventuelle avidentifiserte forskningsdatafiler. Undersøkere som er godkjent av Institutional Review Board vil være de eneste personene med tilgang til forskningsdata som inneholder PHI. Avidentifiserte dataforskningsfiler vil bli lagret på nettverksserveren.