Hüvelykrémek a hüvelyi erózió csökkentésére Pessary felhasználóknál

A kismedencei szervek prolapsusa (POP) világszerte nők milliói számára jelent egészségügyi problémát. A betegeknek számos tünete van a POP-ból, beleértve a hüvelyi kidudorodást, a hüvelyi nyomást, a székrekedést és a vizelet-inkontinencia (1). Becslések szerint a prolapsus vagy inkontinencia miatti műtétek életre szóló kockázata 11%. A POP műtét utáni kiújulásának életre szóló kockázata 10-20% (2). A POP kezelési lehetőségei közé tartoznak a Kegel-gyakorlatok, a pesszáriumok vagy a sebészeti kezelés. Az életmód, az időzítés vagy az orvosi kísérőbetegségek miatti műtéti képtelenség miatt a pesszárium nagyon ésszerű alternatívája lehet a POP sebészeti kezelésének.

A pesszáriumoknak két kategóriája van: támogató és helyfoglaló. A támasztó pesszáriumot általában a prolapsus korai stádiumában ajánlják megfelelő perineális támogatás mellett, beleértve a gyűrűs pesszáriumot, a Gehrungot, a Hodge-ot és a Shaatz-ot. Míg a teret foglaló pesszáriumokat, mint a Donut, Gellhorn, Cube és Inflataball, előrehaladott stádiumú prolapsus esetén alkalmazzák, kevesebb perineális alátámasztással és széles nemi szervi megszakítással (3). Mivel a gyűrű és a Gellhorn pesszárium a leggyakrabban használt pesszárium, és a prolapsus minden stádiumában behelyezhető, tanulmányunk a gyűrű támasztékkal és a Gellhorn használatára összpontosít a POP kezelésére (4).

A menopauza után az ösztrogénszint csökken. Ez lehetővé teheti, hogy a menopauza utáni hüvely pH-ja 5,0-7,5 tartományba emelkedjen. Ezeken a magasabb pH-szinteken a lactobacillusok túlélése akadályozott, és a hüvelyben más baktériumfajok általi kolonizáció a nőket tüneti vaginitisre hajlamosítja (5). A pesszárium használatának abbahagyása gyakran kellemetlen érzés, kilökődés, vizelet-visszatartás, zavaró hüvelyváladék és hüvelyerózió miatt következik be (6). A pesszárium használatának gyakori szövődményei az eróziók (8,9%) vagy a hüvelyi fertőzések (2,5%) (7). Egyes tanulmányok akár 21%-os eróziós arányt is kimutattak (6). A betegek gyakran panaszkodnak hüvelyi váladékozásra a pesszárium használatakor, amely kellemetlen szagú és zavaró. A helyi ösztrogén segíthet a hüvely pH-értékének helyreállításában és csökkentheti a hüvelyváladékot. A hüvelyi kenőanyagok és krémek hidratáló tulajdonságai segíthetnek csökkenteni a hüvelyi eróziót a pesszáriumot használóknál. Az Estrace®-t egy placebóval szeretnénk összehasonlítani. A placebo az Estrace ® hormonpótló terápiás (HRT) alapkréme, ösztradiol nélkül.

Nem végeztek randomizált kontroll vizsgálatokat (RCT), amelyek kimutatták volna, hogy a helyi hormon (Estrace) alkalmazása jobb-e, mint a helyi nem hormonális hüvelykrém alkalmazása a hüvelyváladék és az azt követő erózió zavaró tünetének csökkentésére. Szeretnénk összehasonlítani a hüvelyi ösztrogént a placebóval, mint egy olyan mechanizmust, amely megakadályozza a zavaró váladékozást és megelőzi a hüvelyi eróziót a kismedencei szervek prolapsusa miatti pesszáriummal ellátott nőknél.

A vizsgált populáció Általánosságban elmondható, hogy a vizsgált populáció a North Shore-Long Island Jewish Health System uroginekológiai gyakorlatának pácienseiből áll, akik jelentkeznek a klinikán a kezdeti pesszárium illesztése miatt. A betegeket támasztógyűrűvel vagy Gellhorn pesszáriummal látják el, és 2, 6 és 12 hetes időközönként visszatérnek nyomon követésre.

Minden 18 év feletti alanyt megvizsgálnak, hogy megfelelnek-e a betegek felvételi és kizárási kritériumainak. Ha egy beteg jogosult a vizsgálatba való felvételre, a vizsgálat természetét és célját tanú jelenléte mellett elmagyarázzák az alanynak. Az alany áttekinti és aláírja az írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapot, jelezve a vizsgálatban való tájékozott és önkéntes részvételét. A hozzájárulási űrlap másolatát, amely tartalmazza a kutatási alanyok kockázatait és előnyeit, külön dokumentumként mellékeljük.

A vizsgálatba való toborzás a betegpopulációnkkal való közvetlen kapcsolatfelvétel útján történik. Ha egy alanyról kiderül, hogy alkalmas a részvételre, egy jóváhagyott vizsgálati kutató felkeresi őt a tervezett kezdeti pesszárium-látogatás során. Semmiféle hirdetési forma nem kerül felhasználásra. Az alkalmazott toborzási módszerek a tantárgyak méltányos kiválasztását biztosítják.

A felvételi/kizárási kritériumok alapján a jogosultság megállapítása után a beteg beleegyezését kapja a vizsgálattal kapcsolatos eljárásokba. A vizsgálati eljárás lefolytatása előtt az alanynak bele kell járulnia a részvételhez, és alá kell írnia az Intézményi Felülvizsgálati Testület által jóváhagyott Tájékoztatott beleegyezési űrlapot. A beteg beleegyezését az urogynekológiai osztály klinikáján lehet elvégezni.

Az új betegek, akik jelentkeznek a kezdeti pesszárium illesztésére, a megfelelő méretű gyűrűt támasztékkal vagy Gellhorn pesszáriumot helyeznek el az ellátás standardjának megfelelően. A beteg visszatér a 2 hetes utóellenőrző látogatásra, az ellátási standardnak megfelelően.

Ha nem jeleznek változást a pesszáriumban, a pácienst felkérik a vizsgálatban való részvételre. Ha beleegyezik a részvételbe, véletlenszerűen kiválasztják, hogy ösztrogén krémet (Estrace) vagy placebót használjon a pesszárium típusa szerint.

Az Estrace 0,1 mg ösztradiolt tartalmaz grammonként. Az ajánlott adagolás napi 2-4 gramm 1-2 héten keresztül, fokozatosan a kezdeti adag felére csökkentve 1-2 hét alatt, majd hetente 1-3 alkalommal 1 gramm fenntartással.

A résztvevők a gyógyszert előre csomagolt 0,5 cm3-es fecskendőben kapják meg. Digitálisan vagy a fecskendő segítségével 1 cm-rel távolabb helyezi el az introitustól. Ezt a technikát a résztvevővel együtt felülvizsgálják, és a helyes alkalmazást is be kell mutatnia. A krémet 1 héten keresztül éjszaka fogja használni, majd a karbantartás érdekében heti 2-re csökkenti az adagot. A résztvevők a krémet éjszaka használják 1 héten keresztül, majd hetente kétszer éjszaka.

A páciens 3 hónapig kap hüvelykrémet, amelyre véletlenszerűen besorolják. Előzetesen feltöltjük a fecskendőket 0,5 cc estrace vagy placebo krémmel. Ezeket egy nem vak vizsgálati személyzet véletlenszerűen választja ki.

A vizsgálatban résztvevők 2 hét, 6 hét, 12 hét és 6 hónap elteltével utólagos találkozókra térnek vissza. A résztvevőknek vissza kell adniuk az összes fecskendőt, amelyet a tervezett látogatás előtt használtak. Ez segít annak felmérésében, hogy a páciens betartja-e a javasolt gyógyszerhasználatot, és biztosítja a hüvelykrém helyes ártalmatlanítását is.

Az ellátási standardnak megfelelően minden vizit alkalmával hüvelykultúrát vesznek, ha a beteg kellemetlen, kellemetlen szagú váladékozásra panaszkodik. A hüvelytenyésztés mellett a rossz szagú váladékozásról számolt betegeket vizit alkalmával sóoldattal öblítik, és megvizsgálják a hüvelyszövet erózióját. Ha nincs hüvelyi erózió, a pesszáriumot kicserélik, és a beteget arra utasítják, hogy folytassa a korábban előírt, heti háromszori hüvelykrémet. Ha hüvelyeróziót észlel, a pesszáriumot 3 hétig ki kell hagyni, és a beteget arra utasítják, hogy 3 héten keresztül naponta használja a hüvelykrémet. A páciens ezután 3 hét elteltével visszatér az irodába hüvelyi vizsgálatra és a hüvelyerózió megszűnése után a pesszárium cseréjére.

Megvizsgáljuk az atrófiát, az eróziót, a hüvelyváladékot, és ha klinikailag alkalmazható, hüvelytenyészetet veszünk. A kérdőíveket a kiindulási, 12 hetes és 6 hónapos nyomon követési látogatások alkalmával töltik ki, és a következőket foglalják magukban: medencefenéki szorongás-leltár (PFDI), medencefenéki hatáskérdőív (PFIQ). Liekhart skála segítségével értékeljük a betegek elégedettségét a pesszárium használatával. A zavaró hüvelyváladékban szenvedő betegek VAS skálát használnak, 10 cm-es lineáris kontinuummal, amelyben a 0 azt jelenti, hogy nagyon zavaró, a 10 pedig azt, hogy egyáltalán nem zavaró. A hüvelyi erózió klinikailag minimális, közepes vagy súlyos.

Ez a kutatás nem biztos, hogy közvetlenül a vizsgálat résztvevői számára előnyös. Az ebből a tanulmányból szerzett ismeretek azonban segíthetik az orvosokat és a betegeket a jövőben a hüvelyváladék és a hüvelyerózió csökkentésére szolgáló legjobb kezelési mód kiválasztásában a pesszáriumhasználóknál.

A tanulmány lehetséges kockázatai a pesszárium használatával kapcsolatos kockázatokon kívül minimálisak. A pesszárium használatának szövődményei a következők: hüvelyi erózió, vizeletvisszatartás, vizelet-inkontinencia és kellemetlen érzés. Ezeket a szövődményeket a pácienssel együtt felülvizsgálják a pesszárium behelyezése előtt. A hüvelyi ösztrogén alkalmazása során felmerülő lehetséges kockázatok alacsonyak. Az Estrace 0,1 mg ösztradiolt tartalmaz grammonként. Az ajánlott adagolás napi 2-4 g 1-2 héten keresztül, fokozatos csökkentés a kezdeti adag felére 1-2 hét alatt, majd heti 1-3 alkalommal 1 g fenntartással. Betegeink az ajánlott napi adag felét a karbantartásra, legfeljebb az ajánlott adag 1/4-ét használják az atrófiás szövetek alapozására.

Kizárási kritériumaink között csökkentjük a helyi hüvelyi ösztrogénnel kapcsolatos további minimális kockázatot is.

Ha egy résztvevő arról számol be, hogy nem használta fel a krémet, vagy nem használta vissza a fecskendőket, a megfelelőség hiánya miatt eltávolítják a vizsgálatból. A vizsgálatban résztvevőket akkor is eltávolítják a vizsgálatból, ha a kizárási kritériumok között felsorolt ​​állapotok kialakulnak, vagy új diagnózist kapnak. Végül eltávolítják őket, ha az Estrace vagy a placebo alkalmazása következtében bármilyen allergiás reakció/mellékhatás lép fel. A vizsgálatban részt vevőket nem kell helyettesíteni, ha visszavonják őket. A vizsgálati résztvevő eltávolítása után semmilyen intézkedés nem következik, vagy nem garantált.

Ez egy kettős-vak, randomizált kontroll vizsgálat kismedencei prolapsusban szenvedő alanyokon, akik a kezdeti vizitjük során kapott tanácsadás után a hüvelyi pesszáriummal történő kezelést választják. Azokat a betegeket, akiknél Gellhorn-t vagy gyűrűt támasztó pesszáriummal helyeztek el, véletlenszerűen besorolják a két kar egyikébe helyi hüvelykrém: ösztrogén vagy placebo alkalmazása céljából. A vizsgálat célja a hüvelyváladék és a hüvelyerózió előfordulásának összehasonlítása az egyes vizsgálati karokban. Szubjektív mérőszámokat is összehasonlítunk a kezelési tervükkel, beleértve az életminőséget és az elégedettséget.

Elsődleges célunk az Estrace® vagy a placebo alkalmazásának összehasonlítása a tünetekkel járó hüvelyváladék és a hüvelyerózió csökkentésében Gellhorn vagy Ring pesszáriumot használó betegeknél.

A véletlen besorolás előtt az alanyokat a pesszárium típusa szerint (Gellhorn vagy Ring) rétegezzük. Egy rétegen belül az alanyok véletlenszerűen kerülnek besorolásra 1:1 arányban az Estrace®-hez vagy a placebóhoz.

A Biostatisztikai Osztály számítógéppel generált randomizációs listát fog kidolgozni, amely permutált blokktervezést használ, és egy jól dokumentált kettős vak randomizációs eljárást fog kidolgozni és megvalósítani.

Kezelési szándék (ITT):

Az összegyűjtött adatok elemzése az ITT elv szerint történik. Az ITT-populáció minden páciens randomizált lesz, függetlenül attól, hogy a vizsgálati krémet alkalmazták-e vagy sem. Az összes beteget abban a csoportban elemzik, amelybe véletlenszerűen besorolták (még akkor is, ha más krémre váltanak át).

A betegek vizsgálati adatait az alapvonalon (a pesszárium sikeres felhelyezése után a 0. héten), a 6., 12. és 24. héten értékelik.

A leíró statisztikákat (átlagok ± standard eltérések vagy mediánok és interkvartilis tartomány [25. percentilis, 75. percentilis] folyamatos adatok esetén; gyakoriságok és százalékok kategorikus adatok esetén) az alanyok demográfiai és klinikai jellemzői, valamint a vizsgálat végén megfigyelt eredmények alapján számítják ki. próba.

A két csoportot a khi-négyzet teszt vagy a Fisher-féle egzakt teszt segítségével hasonlítják össze a kategorikus változók tekintetében, ha megfelelőnek ítélik. A kétmintás t-próbát vagy a Mann-Whitney-tesztet használjuk a két csoport összehasonlítására a folyamatos adatokhoz.

Különálló ismételt mérésű varianciaanalízis (RMANOVA) modelleket használunk vegyes modell megközelítést alkalmazva a két kezelési ág összehasonlítására a hüvelyi folyás, a POP-Q stádium, a PFDI és a PFIQ pályák tekintetében a kiindulási állapottól a 24 hétig. Mindegyik modell tartalmazza a kezelési kar (Estrace® vagy placebo) és az idő (0, 12 és 24 hét) főbb hatásait, valamint a kezelés x idő interakcióját. Ha a csoport és az idő közötti kölcsönhatás statisztikailag nem szignifikáns, akkor csak a kezelési csoport és az idő fő hatásait elemezzük. Valamennyi elemzésnél a Gauss-reziduumokra és a variancia minőségére vonatkozó standard feltevéseket kell tesztelni. Ha a standard feltételezések nem teljesülnek, akkor transzformációt hajtanak végre.

Az eredmény statisztikailag szignifikánsnak a p

A javasolt mintanagyság ehhez a kettős-vak, randomizált kontrollvizsgálathoz n=246 alany (n=123 karonként).

A Manchana által közzétett adatok alapján a tünetekkel járó kismedencei szerv prolapsusban szenvedő betegek 21%-ánál, akiknél sikeresen pesszáriumot szereltek fel, volt hüvelyerózió. Tegyük fel, hogy ehhez a becsléshez képest 60%-os csökkenést (21%-ról 8,4%-ra) az Estrace® használata után. Egy kétcsoportos χ2 teszt 0,05-ös kétoldali szignifikanciaszinttel 80%-os teljesítményt mutat a placebo-csoport 0,21-es hüvelyi eróziós aránya és az Estrace®-csoport 0,084-es hüvelyi eróziós aránya közötti különbség kimutatására, ha a minta mérete minden csoport 123.

Vizsgálataink korlátai az, hogy elsődleges eredményünk a hüvelyváladék és a hüvelyerózió szubjektív értékelése. Populációnk idősebb, posztmenopauzás populáció, ezért érzékenyebb lehet a hüvelyi erózióra. Szintén korlátozást jelent a betegeknek a hetente kétszeri hüvelykrém használatára való hajlandóság, mivel ez a beteg által irányított nem ellenőrizhető, de megpróbáljuk csökkenteni ezt a korlátozást azzal, hogy megkövetelik a betegektől, hogy a használt fecskendőket vigyék vissza az irodába.

A PI figyelemmel kíséri az adatokat, hangsúlyt fektetve az adatok integritására és a betegek jólétével kapcsolatos aggályokra, ideértve a következőket: a vizsgálat folytatására vagy befejezésére vonatkozó ajánlások, a vizsgálati adatok és a megfigyelés eredményei bizalmasságának védelme, az adatok és a vizsgálat minőségének felülvizsgálata.

Bármilyen nemkívánatos eseményt, váratlan problémát és protokolleltérést jelenteni kell az Intézményi Felülvizsgáló Testületnek a North Shore-Long Island zsidó egészségügyi rendszerre vonatkozó szabályzata szerint.

A bizalmasság megőrzése a betegazonosító számok használatával történik neve helyett. Az eredeti dokumentumokat, beleértve az alanyok személyes adatait tartalmazó beleegyezési űrlapokat, valamint a kérdőíveket, az Urogynecology, 865 Northern Blvd., Suite 202, Great Neck, New York 11021 címen, egy zárt szekrényben tárolják. Ezeket a dokumentumokat az alábbiak szerint elektronikusan tárolt, azonosítatlan kutatási adatoktól elkülönítve tároljuk. Az Institutional Review Board által jóváhagyott vizsgálók lesznek az egyetlenek, akik hozzáférhetnek a PHI-t tartalmazó kutatási adatokhoz. Minden olyan dokumentum, amely az alanyok PHI-jét tartalmazza, elérhető lesz a North Shore-Long Island Jewish Health System hálózati szerverén egy jelszóval védett számítógépes dokumentumon/adatbázison keresztül. Ezeket a dokumentumokat elválasztják az azonosítatlan kutatási adatfájloktól. Az Institutional Review Board által jóváhagyott vizsgálók lesznek az egyetlenek, akik hozzáférhetnek a PHI-t tartalmazó kutatási adatokhoz. Az azonosítatlan adatkutatási fájlok a hálózati szerveren lesznek tárolva.