Cremes vaginais para reduzir a erosão vaginal em usuárias de pessário

O prolapso de órgão pélvico (POP) é ​​um problema de saúde para milhões de mulheres em todo o mundo. Os pacientes apresentam uma variedade de sintomas de POP, incluindo: abaulamento vaginal, pressão vaginal, constipação e incontinência urinária (1). Estima-se que o risco de passar por cirurgia para prolapso ou incontinência seja de 11%. O risco de recorrência de POP após a cirurgia é de 10-20% (2). As opções de tratamento para POP incluem exercícios de Kegel, pessários ou tratamento cirúrgico. Devido ao estilo de vida, momento ou incapacidade de se submeter à cirurgia secundária a comorbidades médicas, o pessário pode ser uma alternativa muito razoável ao tratamento cirúrgico do POP.

Existem duas categorias de pessários: suporte e ocupante de espaço. Os pessários de suporte são geralmente recomendados para o estágio inicial do prolapso com suporte perineal adequado e incluem o pessário em anel, Gehrung, Hodge e Shaatz. Enquanto pessários que ocupam espaço, como o Donut, Gellhorn, Cube e Inflataball, são usados ​​para prolapso de estágio avançado com menos suporte perineal e um amplo hiato genital (3). Como o anel e o pessário Gellhorn são os pessários mais utilizados e podem ser inseridos para todos os estágios do prolapso, nosso estudo focará no uso do anel com suporte e do Gellhorn para tratamento de POP (4).

Após a menopausa, os níveis de estrogênio diminuem. Isso pode permitir que o pH vaginal pós-menopausa aumente para a faixa de 5,0-7,5. Nesses níveis de pH mais altos, a sobrevivência dos lactobacilos é prejudicada e a colonização vaginal por outras espécies bacterianas predispõe as mulheres à vaginite sintomática (5). A descontinuação do uso do pessário geralmente ocorre devido a desconforto, expulsão, retenção urinária, corrimento vaginal incômodo e erosão vaginal (6). Complicações comuns com o uso do pessário são erosões (8,9%) ou infecções vaginais (2,5%) (7). Alguns estudos mostraram uma taxa de erosão de até 21% (6). Os pacientes frequentemente se queixam de corrimento vaginal com uso de pessário que é malcheiroso e incômodo. O estrogênio local pode ajudar a restaurar o pH vaginal e ajudar a reduzir o corrimento vaginal. As propriedades hidratantes dos lubrificantes e cremes vaginais podem ajudar a reduzir a erosão vaginal em usuárias de pessários. Gostaríamos de comparar o Estrace ® com um placebo. O placebo será o creme base da terapia de reposição hormonal (TRH) em Estrace ® sem estradiol.

Nenhum ensaio clínico randomizado (RCT) foi realizado mostrando se a aplicação de hormônio local (Estrace) é superior à aplicação de creme vaginal não hormonal local para redução do incômodo sintoma de corrimento vaginal e subsequente erosão. Gostaríamos de comparar o estrogênio vaginal com o placebo como um mecanismo para evitar corrimento incômodo e prevenção da erosão vaginal em mulheres equipadas com pessários para prolapso de órgãos pélvicos.

População do estudo Em geral, a população do estudo será de pacientes da clínica de uroginecologia do Sistema de Saúde Judaico de North Shore-Long Island que se apresentarão à clínica para a adaptação inicial do pessário. Os pacientes receberão um anel com suporte ou pessário Gellhorn e retornarão em intervalos de 2, 6 e 12 semanas para acompanhamento.

Todos os indivíduos com mais de 18 anos de idade serão selecionados para elegibilidade em relação aos critérios de inclusão e exclusão do paciente. Se um paciente for elegível para se inscrever no estudo, a natureza e o objetivo do estudo serão explicados ao sujeito com a presença de uma testemunha. O sujeito revisará e assinará o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido indicando participação informada e voluntária no estudo. Uma cópia do formulário de consentimento incluindo todos os riscos e benefícios para os sujeitos da pesquisa está anexada como um documento separado.

O recrutamento para o estudo será feito por meio de contato direto de nossa população de pacientes. Se um sujeito for considerado elegível para participar, um investigador aprovado do estudo irá abordá-lo durante a visita inicial agendada do pessário. Nenhuma forma de propaganda será utilizada. Os métodos de recrutamento utilizados proporcionarão uma seleção equitativa dos participantes.

Após a determinação da elegibilidade com base nos critérios de inclusão/exclusão, o paciente será consentido para os procedimentos relacionados ao estudo. O sujeito deve consentir em participar e assinar o Formulário de Consentimento Informado aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional específico antes da condução do procedimento específico do estudo. O paciente pode ser consentido na clínica do departamento de uroginecologia.

Os novos pacientes que se apresentarem para o ajuste inicial do pessário terão o anel de tamanho apropriado com suporte ou o pessário Gellhorn colocado de acordo com o padrão de atendimento. A paciente retornará para sua visita de acompanhamento de 2 semanas de acordo com o padrão de atendimento.

Se nenhuma alteração no pessário for indicada, o paciente será abordado para participação no estudo. Se ela concordar em participar, ela será randomizada para usar creme de estrogênio (Estrace) ou placebo estratificado no tipo de pessário.

Estrace contém 0,1 mg de estradiol por grama de creme. A dosagem recomendada é de 2-4 gramas por dia durante 1-2 semanas com uma redução gradual para metade da dose inicial ao longo de 1-2 semanas e depois 1 grama 1-3 vezes por semana para manutenção.

Os participantes receberão a medicação em seringa pré-embalada de 0,5 cc. Seja digitalmente ou usando a seringa, ela colocará 1 cm distal ao intróito. Esta técnica será revisada com a participante e ela também terá que demonstrar a correta aplicação. Ela usará o creme todas as noites por 1 semana e depois reduzirá a dose para 2 vezes por semana para manutenção. Os participantes usarão o creme todas as noites durante 1 semana e depois duas vezes por semana à noite.

A paciente receberá um suprimento de 3 meses do creme vaginal para o qual foi randomizada. Vamos pré-carregar as seringas com 0,5 cc de estrace ou creme placebo. Estes serão randomizados por um pessoal de estudo não cego.

Os participantes do estudo retornarão para consultas de acompanhamento em 2 semanas, 6 semanas, 12 semanas e 6 meses. Espera-se também que as participantes devolvam todas as seringas que ela usou antes da visita agendada. Isso ajudará em nossa avaliação da adesão do paciente ao uso sugerido da medicação e também garantirá o descarte correto do creme vaginal.

De acordo com o padrão de atendimento, uma cultura vaginal será obtida em qualquer consulta se a paciente se queixar de uma secreção incômoda e fétida. Além da cultura vaginal, as pacientes que relatam um corrimento malcheiroso serão submetidas a irrigação salina no momento da visita e exame do tecido vaginal quanto à erosão. Se não houver erosão vaginal, o pessário será substituído e a paciente será instruída a continuar o regime previamente prescrito de aplicação de creme vaginal 3 vezes por semana. Se for observada erosão vaginal, o pessário será deixado de fora por 3 semanas e a paciente será instruída a usar o creme vaginal diariamente por 3 semanas. A paciente retornará ao consultório após 3 semanas para um exame vaginal e substituição do pessário após a resolução da erosão vaginal.

Avaliaremos atrofia, erosão, corrimento vaginal e obteremos uma cultura vaginal, se clinicamente aplicável. Os questionários serão preenchidos na linha de base, nas visitas de acompanhamento de 12 semanas e 6 meses e incluem: Inventário de desconforto do assoalho pélvico (PFDI), Questionário de impacto do assoalho pélvico (PFIQ). Avaliaremos a satisfação do paciente com o uso do pessário em cada seguimento, usando uma escala de Liekhart. Pacientes com corrimento vaginal incômodo usarão uma escala VAS com uma classificação de 10 cm contínuo linear em que 0 representa muito incômodo e 10 representa nada incômodo. A erosão vaginal será clinicamente descrita como mínima, moderada ou grave.

Esta pesquisa pode não beneficiar os participantes do estudo diretamente. No entanto, o conhecimento adquirido com este estudo pode ajudar médicos e pacientes no futuro com relação ao melhor tratamento para reduzir o corrimento vaginal e a erosão vaginal em usuárias de pessário.

Os riscos potenciais para este estudo, além dos riscos associados ao uso do pessário, são mínimos. As complicações com o uso do pessário incluem: erosão vaginal, retenção urinária, incontinência urinária e desconforto. Essas complicações serão revisadas com o paciente antes da inserção do pessário. Os riscos potenciais encontrados ao usar estrogênio vaginal são baixos. Estrace contém 0,1 mg de estradiol por grama de creme. A dosagem recomendada é de 2-4 g por dia durante 1-2 semanas, uma redução gradual para metade da dose inicial ao longo de 1-2 semanas e, em seguida, 1 g 1-3 vezes por semana para manutenção. Nossos pacientes estarão utilizando metade da dose diária recomendada para manutenção e, no máximo, 1/4 da dose recomendada para priming do tecido atrófico.

Também estamos reduzindo um risco mínimo adicional associado ao estrogênio vaginal local em nossos critérios de exclusão.

Se um participante relatar que não usou o creme ou que devolveu as seringas sem uso, ele será removido do estudo por falta de adesão. Os participantes do estudo também serão removidos do estudo se desenvolverem ou tiverem um novo diagnóstico de quaisquer condições listadas nos critérios de exclusão. Finalmente, eles serão removidos se ocorrerem reações alérgicas/eventos adversos decorrentes do uso de Estrace ou placebo. Não haverá procedimento de substituição para os participantes do estudo se eles forem retirados. Nenhuma ação seguirá ou será garantida após a remoção do participante do estudo.

Este é um estudo duplo-cego randomizado de controle de indivíduos com prolapso de órgãos pélvicos que, após aconselhamento na consulta inicial, optam pelo tratamento com pessário vaginal. Pacientes que têm um Gellhorn ou Anel com pessário de suporte colocados com então serão randomizados para um dos dois braços para aplicação de um creme vaginal local: estrogênio ou placebo. O objetivo do estudo é comparar a incidência de corrimento vaginal e erosão vaginal em cada braço do estudo. Também compararemos medidas subjetivas, incluindo qualidade de vida e satisfação com o plano de tratamento.

Nosso objetivo principal é comparar o uso de Estrace® ou placebo na redução do corrimento vaginal sintomático e erosão vaginal em pacientes usando pessários Gellhorn ou Ring.

Antes da randomização, os indivíduos serão estratificados de acordo com o tipo de pessário (Gellhorn ou Ring). Dentro de um estrato, os indivíduos serão designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para Estrace® ou placebo.

A Unidade de Bioestatística desenvolverá uma lista de randomização gerada por computador que utiliza um desenho de blocos permutados e desenvolverá e implementará um procedimento de randomização duplo-cego bem documentado.

Intenção de tratar (ITT):

Os dados coletados serão analisados ​​de acordo com o princípio ITT. A população ITT será composta por todos os pacientes randomizados, independentemente de o creme do estudo ter sido aplicado ou não. Todos os pacientes serão analisados ​​no grupo para o qual foram randomizados (mesmo que sejam trocados por outro creme).

Os pacientes serão avaliados quanto aos dados do estudo na linha de base (assim que o pessário for colocado com sucesso, semana 0), 6, 12 e 24 semanas.

Estatísticas descritivas (médias ± desvios padrão ou medianas e intervalo interquartílico [25º percentil, 75º percentil] para dados contínuos; frequências e porcentagens para dados categóricos) serão calculadas para indivíduos sobre características demográficas e clínicas, bem como resultados observados no final do tentativas.

Os dois grupos serão comparados para variáveis ​​categóricas por meio do teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. O teste t de duas amostras ou teste de Mann-Whitney será usado para comparar os dois grupos para dados contínuos.

Modelos separados de análise de variância de medidas repetidas (RMANOVA) usando uma abordagem de modelos mistos serão usados ​​para comparar os dois braços de tratamento com relação ao corrimento vaginal, estadiamento POP-Q, trajetórias PFDI e PFIQ desde a linha de base até 24 semanas. Cada modelo incluirá os principais efeitos do braço de tratamento (Estrace® ou placebo) e tempo (0, 12 e 24 semanas), bem como a interação tratamento x tempo. Se uma interação entre grupo e tempo não for estatisticamente significativa, apenas os efeitos principais do grupo de tratamento e do tempo serão analisados. Para todas as análises, os pressupostos padrão de resíduos Gaussianos e qualidade da variância serão testados. Se as suposições padrão não forem atendidas, uma transformação será realizada.

Um resultado será considerado estatisticamente significativo no p

O tamanho da amostra proposto para este estudo de controle randomizado duplo-cego é n = 246 indivíduos (n = 123 por braço).

Com base nos dados publicados por Manchana, 21% dos pacientes sintomáticos com prolapso de órgão pélvico adaptados com sucesso a um pessário apresentaram erosão vaginal. Vamos supor uma redução de 60% dessa estimativa (21% para 8,4%) após o uso do Estrace®. Um teste χ2 de dois grupos com um nível de significância bilateral de 0,05 terá 80% de poder para detectar a diferença entre uma taxa de erosão vaginal para o grupo placebo = 0,21 e uma taxa de erosão vaginal do grupo Estrace® = 0,084 quando o tamanho da amostra em cada grupo é 123.

As limitações de nosso estudo são que nosso desfecho primário é uma avaliação subjetiva de corrimento vaginal e erosão vaginal. Nossa população é uma população mais velha, na pós-menopausa e, portanto, pode ser mais suscetível à erosão vaginal. A adesão do paciente ao uso do creme vaginal 2 vezes por semana também é outra limitação, pois não pode ser controlada. No entanto, tentaremos reduzir essa limitação exigindo que os pacientes tragam suas seringas usadas de volta ao consultório.

O PI monitorará os dados, com ênfase na integridade dos dados e nas preocupações com o bem-estar do paciente, incluindo: recomendações sobre a continuação ou conclusão do estudo, proteção da confidencialidade dos dados do estudo e dos resultados do monitoramento, revisão dos dados e qualidade do estudo.

Quaisquer eventos adversos, problemas imprevistos e desvios de protocolo serão relatados ao Conselho de Revisão Institucional de acordo com a política do Sistema de Saúde Judaico de North Shore-Long Island.

A confidencialidade será mantida usando números de identificação do paciente em vez de nomes. Os documentos originais, incluindo os formulários de consentimento que contêm as PHI dos participantes, bem como os questionários, serão armazenados em um armário trancado no escritório de Urogynecology, 865 Northern Blvd., Suite 202, Great Neck, New York 11021. Esses documentos serão mantidos separadamente de quaisquer dados de pesquisa não identificados que serão armazenados eletronicamente conforme mencionado abaixo. Os investigadores aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional serão os únicos indivíduos com acesso aos dados de pesquisa que contêm PHI. Quaisquer documentos que contenham PHI dos indivíduos estarão acessíveis no servidor de rede do Sistema de Saúde Judaico de North Shore-Long Island por meio de um documento/banco de dados de computador protegido por senha. Esses documentos são separados de quaisquer arquivos de dados de pesquisa não identificados. Os investigadores aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional serão os únicos indivíduos com acesso aos dados de pesquisa que contêm PHI. Arquivos de pesquisa de dados não identificados serão armazenados no servidor de rede.