ペッサリー使用者の膣びらんを軽減する膣クリーム

骨盤臓器脱 (POP) は、世界中の何百万人もの女性にとって健康上の懸念事項です。 患者は、膣の膨らみ、膣の圧迫感、便秘、尿失禁など、POP によるさまざまな症状を示します (1)。 脱出または失禁のために手術を受ける生涯リスクは 11% であると推定されています。 手術後の POP 再発の生涯リスクは 10 ～ 20% です (2)。 POP の治療オプションには、ケーゲル運動、ペッサリー、または外科的管理が含まれます。 ライフスタイル、併存疾患のために手術を受けるタイミング、または不可能な場合、ペッサリーは POP の外科的管理の非常に合理的な代替手段となる可能性があります。

ペッサリーには、サポートとスペース占有の 2 つのカテゴリがあります。 サポートペッサリーは通常、適切な会陰サポートを備えた脱出の初期段階に推奨され、リングペッサリー、ゲールング、ホッジ、シャーツが含まれます。 Donut、Gellhorn、Cube、Inflataball などのスペースを占有するペッサリーは、会陰サポートが少なく、性器裂孔が広い進行期の脱出に使用されます (3)。 リングとゲルホーン ペッサリーは最も一般的に使用されるペッサリーであり、脱出のすべての段階に挿入できるため、私たちの研究ではサポート付きのリングと POP の治療のためのゲルホーンの使用に焦点を当てます (4)。

閉経後、エストロゲンレベルは低下します。 これにより、閉経後の膣の pH が 5.0 ～ 7.5 の範囲に上昇する可能性があります。 これらの高い pH レベルでは、乳酸菌の生存が妨げられ、他の細菌種による膣内定着により、女性は症候性膣炎を起こしやすくなります (5)。 ペッサリーの使用の中止は、しばしば不快感、排出、尿閉、わずらわしいおりもの、および膣びらんが原因です (6)。 ペッサリーの使用に伴う一般的な合併症はびらん (8.9%)、または膣感染症 (2.5%) です (7)。 一部の研究では、浸食率が 21% に達することが示されています (6)。 患者は、ペッサリーの使用に伴う悪臭と不快感を伴うおりものを訴えることがよくあります。 局所エストロゲンは、膣のpHを回復させ、膣分泌物を減らすのに役立ちます. 膣潤滑剤とクリームの保湿特性は、ペッサリー使用者の膣びらんを軽減するのに役立ちます. エストレース ® とプラセボを比較したいと思います。 プラセボは、エストラジオールを含まない Estrace ® のホルモン補充療法 (HRT) ベースクリームになります。

局所ホルモン（エストレース）の適用が、膣分泌物の厄介な症状とそれに続く侵食の軽減に関して、局所非ホルモン膣クリームの適用よりも優れているかどうかを示す無作為化対照試験（RCT）は実施されていません. 骨盤臓器脱のためにペッサリーを装着した女性のわずらわしい分泌物と膣びらんを防ぐメカニズムとして、膣エストロゲンとプラセボを比較したいと思います。

研究集団 一般に、研究集団は、最初のペッサリーフィッティングのために診療所に来ている、ノースショア・ロングアイランド・ジューイッシュ・ヘルス・システムの泌尿器婦人科の患者である。 患者は、サポート付きリングまたはゲルホーンペッサリーのいずれかを装着し、フォローアップのために2、6、および12週間の間隔で戻ってきます.

18歳以上のすべての被験者は、患者の包含および除外基準に対する適格性についてスクリーニングされます。 患者が研究に登録する資格がある場合、研究の性質と目的は、証人の立会いの下で被験者に説明されます。 被験者は、書面によるインフォームド コンセント フォームを確認し、署名して、インフォームド コンセント フォームにインフォームド フォームと自発的に参加することを示します。 研究対象者に対するすべてのリスクと利益を含む同意書のコピーが別の文書として添付されます。

研究のための募集は、患者集団からの直接の接触を介して行われます。 被験者が参加する資格があることが判明した場合、承認された治験責任医師は、予定されている最初のペッサリーの訪問中に彼女にアプローチします. 広告の形式は使用されません。 使用される募集方法は、被験者の公平な選択を提供します。

包含/除外基準に基づいて適格性が決定された後、患者は研究に関連する手順に同意します。 被験者は、研究固有の手順を実施する前に、参加することに同意し、特定の治験審査委員会が承認したインフォームドコンセントフォームに署名する必要があります。 患者は、泌尿器科の診療所で同意される場合があります。

最初のペッサリーフィッティングのために来院する新しい患者には、サポート付きの適切なサイズのリングまたは標準的なケアに従ってゲルホーンペッサリーが配置されます。 患者は、標準的なケアに従って、2週間のフォローアップ訪問に戻ります。

ペッサリーの変更が示されない場合、患者は研究への参加を求められます。 彼女が参加に同意した場合、彼女はエストロゲン クリーム (エストレース) またはペッサリーのタイプで階層化されたプラセボを使用するように無作為化されます。

エストレースには、クリーム 1 グラムあたり 0.1 mg のエストラジオールが含まれています。 推奨用量は、1～2 週間にわたって 1 日 2～4 グラムを摂取し、1～2 週間かけて初期用量の半分まで徐々に減らし、その後は維持のために 1 グラムを週 1～3 回摂取します。

参加者には、パッケージ済みの 0.5cc 注射器に入った薬が提供されます。 指で、または注射器を使用して、彼女は膣口から 1cm 遠位に配置します。 このテクニックは参加者と一緒に見直され、彼女はまた正しいアプリケーションを実演する必要があります. 彼女は毎晩クリームを 1 週間使用し、その後、維持のために用量を週 2 回に減らします。 参加者はクリームを毎晩 1 週間使用し、週に 2 回夜に使用します。

患者には、無作為に割り付けられた膣クリームが 3 か月分与えられます。 0.5cc のエストレースまたはプラセボ クリームを注射器にあらかじめ充填します。 これらは、盲検化されていない研究担当者によって無作為化されます。

研究参加者は、2週間、6週間、12週間、および6か月でフォローアップの予約に戻ります。 参加者はまた、予定された訪問の前に使用したすべての注射器を返却することが期待されます. これは、提案された薬の使用に対する患者のコンプライアンスの評価に役立ち、膣クリームの正しい廃棄を確実にします.

ケアの標準に従って、患者が不快で悪臭のある分泌物を訴える場合は、いつでも膣培養が行われます。 膣培養に加えて、悪臭のある分泌物を報告する患者は、来院時に生理食塩水で洗浄し、びらんについて膣組織を検査します。 膣びらんが存在しない場合は、ペッサリーを交換し、患者は週に 3 回膣クリームを塗布する以前に処方されたレジメンを継続するように指示されます。 膣びらんが認められた場合、ペッサリーは 3 週間放置され、患者は膣クリームを 3 週間毎日使用するように指示されます。 患者は 3 週間後にオフィスに戻り、膣の検査と膣びらんの解消時にペッサリーの交換を行います。

萎縮、びらん、膣分泌物を評価し、臨床的に適用可能な場合は膣培養を行います。 アンケートは、ベースライン、12週間および6か月のフォローアップ訪問で完了し、以下が含まれます：骨盤底の苦痛目録（PFDI）、骨盤底影響アンケート（PFIQ）。 Liekhartスケールを使用して、フォローアップごとにペッサリーの使用に対する患者の満足度を評価します。 膣分泌物が気になる患者は、0 が非常に気になることを表し、10 がまったく気にならないことを表す 10 cm の線形連続体で評価される VAS スケールを使用します。 膣びらんは、臨床的に、最小限、中等度、または重度であると説明されます。

この研究は、研究参加者に直接利益をもたらさない可能性があります。 しかし、この研究から得られた知識は、ペッサリー使用者の膣分泌物と膣びらんを減らすための最良の治療法に関して、将来医師と患者に役立つ可能性があります.

ペッサリーの使用に関連するリスク以外のこの研究の潜在的なリスクは最小限です。 ペッサリーの使用に伴う合併症には、膣びらん、尿閉、尿失禁、不快感などがあります。 これらの合併症は、ペッサリーの挿入前に患者と一緒に確認されます。 膣内エストロゲンを使用する際に発生する潜在的なリスクは低いです。 エストレースには、クリーム 1 グラムあたり 0.1 mg のエストラジオールが含まれています。 推奨される用量は、1 ～ 2 週間は 1 日 2 ～ 4 g、1 ～ 2 週間かけて初期用量の半分まで徐々に減らし、その後は維持のために週 1 ～ 3 回 1 g です。 私たちの患者は、維持のために推奨される1日量の半分を使用し、萎縮組織をプライミングするために推奨される量の最大で1/4を使用します.

また、除外基準で局所膣エストロゲンに関連する追加の最小限のリスクを減らしています。

参加者がクリームを使用していない、または未使用の注射器を返却したと報告した場合、彼女はコンプライアンスの欠如のために研究から削除されます. 研究参加者は、除外基準に記載されている状態を発症または新たに診断された場合も、研究から除外されます。 最後に、エストレースまたはプラセボの使用によりアレルギー反応/有害事象が発生した場合、それらは削除されます. 研究参加者が取り下げられた場合、代替手続きはありません。 研究参加者の削除後は、いかなる措置も講じられません。

これは、初回来院時にカウンセリングを行った後、膣ペッサリーによる治療を選択した骨盤臓器脱患者の二重盲検無作為対照試験です。 支持ペッサリーを装着した Gellhorn または Ring を装着した患者は、2 つのアームのうちの 1 つに無作為に割り付けられ、局部膣クリームを適用します: エストロゲンまたはプラセボ。 この研究の目的は、各研究群における膣分泌物と膣びらんの発生率を比較することです。 また、生活の質や満足度などの主観的な尺度を治療計画と比較します。

私たちの主な目的は、GellhornまたはRingペッサリーを使用している患者の症候性膣分泌物および膣びらんの減少におけるEstrace®またはプラセボの使用を比較することです.

無作為化の前に、被験者はペッサリーのタイプ（GellhornまたはRing）に従って層別化されます。 階層内で、被験者は 1:1 の比率で Estrace® またはプラセボにランダムに割り当てられます。

Biostatistics Unit は、順列ブロック設計を利用したコンピューター生成の無作為化リストを開発し、十分に文書化された二重盲検無作為化手順を開発および実装します。

治療の意図（ITT）：

収集されたデータは、ITT の原則に従って分析されます。 ITT集団は、研究クリームが適用されたかどうかに関係なく、無作為化されたすべての患者になります。 すべての患者は、無作為化されたグループで分析されます（別のクリームに切り替えられた場合でも）。

患者は、ベースライン（ペッサリーが正常に配置されると、0週目）、6、12、および24週で研究データについて評価されます。

記述統計（連続データの場合は平均値±標準偏差または中央値および四分位範囲[25パーセンタイル、75パーセンタイル]、カテゴリデータの場合は頻度とパーセンタイル）は、人口統計学的および臨床的特徴、ならびに終了時に観察された結果に関する被験者について計算されますトライアル。

2 つのグループは、適切と見なされるカイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定を使用して、カテゴリ変数について比較されます。 2 サンプル t 検定またはマンホイットニー検定を使用して、2 つのグループの連続データを比較します。

混合モデル アプローチを使用した別個の反復測定分散分析 (RMANOVA) モデルを使用して、ベースラインから 24 週間までの膣分泌物、POP-Q 病期分類、PFDI、および PFIQ の軌跡に関して 2 つの治療群を比較します。 各モデルには、治療群 (Estrace® またはプラセボ) と時間 (0、12、および 24 週間) の主な効果、ならびに治療 x 時間の相互作用が含まれます。 グループと時間の間の相互作用が統計的に有意であることが判明しない場合は、治療グループと時間の主効果のみが分析されます。 すべての分析で、ガウス残差と分散の質の標準的な仮定がテストされます。 標準的な仮定が満たされない場合、変換が実行されます。

結果は、p で統計的に有意と見なされます。

この二重盲検無作為化対照試験の提案されたサンプルサイズは、n=246 被験者 (アームあたり n=123) です。

Manchana が発表したデータに基づくと、ペッサリーをうまく装着できた症候性骨盤臓器脱患者の 21% に膣びらんがありました。 Estrace® を使用した後、この見積もりから 60% の減少 (21% から 8.4%) を想定してみましょう。 両側有意水準 0.05 の 2 グループ χ2 検定では、サンプル サイズが各グループは 123 です。

私たちの研究の限界は、私たちの主要な結果が膣分泌物と膣びらんの主観的評価であることです。 私たちの人口は閉経後の高齢者であるため、膣びらんの影響を受けやすい可能性があります. 週に 2 回の膣クリームの使用に対する患者の遵守もまた、これは患者が指示するものであるため、別の制限です。

PI は、データの完全性と患者の福祉に関する懸念に重点を置いてデータを監視します。これには、研究の継続または終了に関する推奨事項、試験データとモニタリング結果の機密性の保護、データのレビュー、および研究の質が含まれます。

あらゆる有害事象、予期しない問題、およびプロトコルの逸脱は、ノース ショア ロング アイランド ユダヤ人医療制度のポリシーに従って、治験審査委員会に報告されます。

名前の代わりに患者識別番号を使用することにより、機密性が維持されます。 被験者の PHI を含む同意書を含む原本とアンケートは、Urogynecology のオフィス内の施錠されたキャビネットに保管されます。 これらの文書は、以下で説明するように、電子的に保存される匿名化された研究データとは別に保管されます。 PHI を含む研究データにアクセスできるのは、治験審査委員会が承認した研究者だけです。 被験者の PHI を含む文書は、パスワードで保護されたコンピューター文書/データベースを介して、ノース ショア - ロング アイランド ユダヤ人健康システム ネットワーク サーバーでアクセスできます。 これらの文書は、匿名化された研究データ ファイルから分離されています。 PHI を含む研究データにアクセスできるのは、治験審査委員会が承認した研究者だけです。 匿名化されたデータ調査ファイルは、ネットワーク サーバーに保存されます。