Вагинальные кремы для уменьшения эрозии влагалища у пользователей пессариев

Пролапс тазовых органов (ПТО) является проблемой для здоровья миллионов женщин во всем мире. Пациенты имеют различные симптомы ПТО, в том числе: выпячивание влагалища, давление во влагалище, запор и недержание мочи (1). Подсчитано, что пожизненный риск операции по поводу пролапса или недержания мочи составляет 11%. Пожизненный риск рецидива ПТО после операции составляет 10-20% (2). Варианты лечения ПОП включают упражнения Кегеля, пессарии или хирургическое лечение. Из-за образа жизни, времени или невозможности проведения хирургического вмешательства из-за сопутствующих заболеваний пессарий может быть очень разумной альтернативой хирургическому лечению пролапса.

Есть две категории пессариев: поддерживающие и занимающие пространство. Опорные пессарии обычно рекомендуются на ранней стадии пролапса с адекватной поддержкой промежности и включают кольцевой пессарий, Герунга, Ходжа и Шаатца. В то время как объемные пессарии, такие как Donut, Gellhorn, Cube и Inflataball, используются при пролапсе на поздних стадиях с меньшей поддержкой промежности и широким генитальным отверстием (3). Поскольку кольцо и пессарий Геллхорна являются наиболее часто используемыми пессариями и могут быть введены на всех стадиях пролапса, наше исследование будет сосредоточено на использовании кольца с поддержкой и пессария Геллхорна для лечения пролапса простаты (4).

После менопаузы уровень эстрогена снижается. Это может привести к увеличению рН влагалища в постменопаузе до 5,0-7,5. При этих более высоких значениях pH выживание лактобацилл затруднено, а колонизация влагалища другими видами бактерий предрасполагает женщин к симптоматическому вагиниту (5). Прекращение использования пессария часто связано с дискомфортом, экспульсией, задержкой мочи, неприятными выделениями из влагалища и эрозией влагалища (6). Обычными осложнениями при использовании пессария являются эрозии (8,9%) или вагинальные инфекции (2,5%) (7). Некоторые исследования показали скорость эрозии до 21% (6). Пациенты часто жалуются на зловонные и надоедливые выделения из влагалища при использовании пессария. Местный эстроген может помочь восстановить рН влагалища и уменьшить выделения из влагалища. Увлажняющие свойства вагинальных смазок и кремов могут помочь уменьшить эрозию влагалища у пользователей пессариев. Мы хотели бы сравнить Estrace ® с плацебо. Плацебо будет базовым кремом для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в Estrace ® без эстрадиола.

Не проводилось рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), показывающих, превосходит ли местное применение гормона (Эстрас) местное применение негормонального вагинального крема для уменьшения неприятных симптомов вагинальных выделений и, как следствие, эрозии. Мы хотели бы сравнить вагинальный эстроген с плацебо в качестве механизма предотвращения неприятных выделений и предотвращения вагинальной эрозии у женщин с пессариями по поводу пролапса тазовых органов.

Исследуемая популяция В целом, исследуемая популяция будет состоять из пациентов урогинекологического отделения Еврейской системы здравоохранения Норт-Шор-Лонг-Айленд, которые обращаются в клинику для первоначальной установки пессария. Пациенты будут снабжены либо кольцом с поддержкой, либо пессарием Геллхорна, и будут возвращаться с интервалами в 2, 6 и 12 недель для последующего наблюдения.

Все субъекты старше 18 лет будут проверены на соответствие критериям включения и исключения пациентов. Если пациент имеет право на участие в исследовании, характер и цель исследования будут объяснены субъекту в присутствии свидетеля. Субъект рассмотрит и подпишет письменную форму информированного согласия с указанием информированного и добровольного участия в исследовании. Копия формы согласия, включая все риски и выгоды для субъектов исследования, прилагается в виде отдельного документа.

Набор для исследования будет осуществляться путем прямого контакта с нашей популяцией пациентов. Если будет установлено, что субъект имеет право на участие, утвержденный исследователь свяжется с ним во время запланированного первоначального визита пессария. Никакая форма рекламы не будет использоваться. Используемые методы набора обеспечат справедливый отбор субъектов.

После определения приемлемости на основании критериев включения/исключения пациенту будет дано согласие на процедуры, связанные с исследованием. Субъект должен дать согласие на участие и подписать специальную форму информированного согласия, утвержденную Институциональным контрольным советом, до проведения конкретной процедуры исследования. Пациентка может быть согласована в поликлинике для отделения урогинекологии.

Новым пациентам, которые приходят на первичную установку пессария, в соответствии со стандартом лечения будет установлено кольцо соответствующего размера с опорой или пессарий Геллхорна. Пациент вернется на 2-недельный контрольный визит в соответствии со стандартом лечения.

Если нет показаний к изменению пессария, пациенту будет предложено принять участие в исследовании. Если она согласится участвовать, она будет рандомизирована для использования крема с эстрогеном (Estrace) или плацебо, стратифицированного по типу пессария.

Эстрас содержит 0,1 мг эстрадиола на грамм крема. Рекомендуемая доза составляет 2-4 г в сутки в течение 1-2 недель с постепенным снижением начальной дозы до половины в течение 1-2 недель, а затем по 1 г 1-3 раза в неделю для поддерживающей терапии.

Участникам будет предоставлено лекарство в расфасованном шприце объемом 0,5 мл. Либо цифровым способом, либо с помощью шприца она поместит его на 1 см дистальнее входа. Эта техника будет рассмотрена с участницей, и она также должна будет продемонстрировать правильное применение. Она будет использовать крем на ночь в течение 1 недели, затем уменьшит дозу до 2 раз в неделю для поддержания. Участники будут использовать крем на ночь в течение 1 недели, а затем два раза в неделю на ночь.

Пациентке будет предоставлен 3-месячный запас вагинального крема, на который она будет рандомизирована. Мы предварительно наполним шприцы 0,5 мл крема эстрас или плацебо. Они будут рандомизированы неслепым исследовательским персоналом.

Участники исследования вернутся на повторные приемы через 2 недели, 6 недель, 12 недель и 6 месяцев. Также ожидается, что участники вернут все шприцы, которые она использовала до запланированного визита. Это поможет в нашей оценке соблюдения пациентом рекомендуемого использования лекарств, а также обеспечит правильную утилизацию вагинального крема.

Согласно стандарту медицинской помощи, посев из влагалища будет получен при любом посещении, если пациентка жалуется на неприятные выделения с неприятным запахом. В дополнение к вагинальному посеву, пациенты, которые сообщают о зловонных выделениях, будут подвергаться орошению физиологическим раствором во время визита и осмотру вагинальной ткани на наличие эрозий. Если эрозии влагалища нет, пессарий будет заменен, а пациентка будет проинструктирована продолжать ранее назначенный режим нанесения вагинального крема 3 раза в неделю. Если выявляется эрозия влагалища, пессарий не нужно ставить на 3 недели, и пациентке будет рекомендовано ежедневно использовать вагинальный крем в течение 3 недель. Затем через 3 недели пациент вернется в офис для вагинального осмотра и замены пессария после разрешения эрозии влагалища.

Мы оценим наличие атрофии, эрозии, выделений из влагалища и получим посев из влагалища, если это клинически применимо. Анкеты будут заполнены на исходном уровне, а также через 12 недель и 6 месяцев при последующем посещении и будут включать: Инвентаризацию дистресса тазового дна (PFDI), Опросник воздействия на тазовое дно (PFIQ). Мы будем оценивать удовлетворенность пациентов использованием пессария при каждом последующем наблюдении с использованием шкалы Ликхарта. Пациентки с неприятными выделениями из влагалища будут использовать шкалу ВАШ с оценкой с линейным континуумом 10 см, в котором 0 означает очень неприятные, а 10 - совсем не неприятные. Эрозия влагалища будет клинически описана как минимальная, умеренная или тяжелая.

Это исследование может не принести прямой пользы участникам исследования. Тем не менее, знания, полученные в результате этого исследования, могут помочь врачам и пациентам в будущем в отношении наилучшего лечения для уменьшения выделений из влагалища и эрозии влагалища у пользователей пессариев.

Потенциальные риски для этого исследования, кроме рисков, связанных с использованием пессария, минимальны. Осложнения при использовании пессария включают: эрозию влагалища, задержку мочи, недержание мочи и дискомфорт. Эти осложнения будут обсуждаться с пациентом до установки пессария. Потенциальные риски, возникающие при использовании вагинального эстрогена, низки. Эстрас содержит 0,1 мг эстрадиола на грамм крема. Рекомендуемая доза составляет 2-4 г в сутки в течение 1-2 недель, постепенное снижение до половины начальной дозы в течение 1-2 недель, а затем по 1 г 1-3 раза в неделю для поддерживающей терапии. Наши пациенты будут использовать половину рекомендуемой суточной дозы для поддерживающей терапии и максимум 1/4 рекомендуемой дозы для подготовки атрофической ткани.

Мы также снижаем дополнительный минимальный риск, связанный с местным вагинальным эстрогеном в наших критериях исключения.

Если участница сообщает, что она не использовала крем или вернула неиспользованные шприцы, она будет исключена из исследования за несоблюдение требований. Участники исследования также будут исключены из исследования, если у них разовьются или будут поставлены новые диагнозы любых состояний, перечисленных в критериях исключения. Наконец, они будут удалены, если возникнут какие-либо аллергические реакции/побочные явления в результате использования Estrace или плацебо. Процедуры замены участников исследования в случае их исключения не предусмотрено. Никаких действий не последует и не гарантируется после удаления участника исследования.

Это двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование субъектов с пролапсом тазовых органов, которые после консультации при первом посещении выбирают лечение вагинальным пессарием. Пациентки, у которых установлен геллхорн или кольцо с поддерживающим пессарием, затем рандомизируются в одну из двух групп для применения местного вагинального крема: эстрогена или плацебо. Целью исследования является сравнение частоты возникновения вагинальных выделений и вагинальной эрозии в каждой исследуемой группе. Мы также сравним субъективные показатели, включая качество жизни и удовлетворенность планом лечения.

Нашей основной целью является сравнение использования Estrace® или плацебо в уменьшении симптоматических выделений из влагалища и вагинальной эрозии у пациентов, использующих пессарии Gellhorn или Ring.

Перед рандомизацией субъекты будут стратифицированы в соответствии с типом пессария (Gellhorn или Ring). В пределах страты субъекты будут случайным образом распределены в соотношении 1:1 к Estrace® или плацебо.

Отдел биостатистики разработает сгенерированный компьютером список рандомизации, в котором используется структура переставленных блоков, а также разработает и внедрит хорошо задокументированную процедуру двойной слепой рандомизации.

Намерение лечить (ITT):

Собранные данные будут проанализированы в соответствии с принципом ITT. Популяция ITT будет состоять из всех пациентов, рандомизированных, независимо от того, применялся ли исследуемый крем или нет. Все пациенты будут проанализированы в той группе, в которую они были рандомизированы (даже если их перевели на другой крем).

Пациентов будут оценивать на предмет данных исследования на исходном уровне (после успешной установки пессария, неделя 0), через 6, 12 и 24 недели.

Описательная статистика (среднее значение ± стандартное отклонение или медиана и межквартильный диапазон [25-й процентиль, 75-й процентиль] для непрерывных данных; частоты и проценты для категориальных данных) будет рассчитываться для субъектов по демографическим и клиническим характеристикам, а также исходам, наблюдаемым в конце исследования. пробный.

Две группы будут сравниваться по категориальным переменным с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, если это будет сочтено целесообразным. Двухвыборочный t-критерий или критерий Манна-Уитни будет использоваться для сравнения двух групп для непрерывных данных.

Отдельные модели дисперсионного анализа с повторными измерениями (RMANOVA) с использованием подхода смешанных моделей будут использоваться для сравнения двух групп лечения в отношении их выделений из влагалища, стадирования POP-Q, траекторий PFDI и PFIQ от исходного уровня до 24 недель. Каждая модель будет включать основные эффекты группы лечения (Estrace® или плацебо) и времени (0, 12 и 24 недели), а также взаимодействие лечения и времени. Если взаимодействие между группой и временем не окажется статистически значимым, будут проанализированы только основные эффекты группы лечения и времени. Для всех анализов будут проверены стандартные допущения о гауссовских остатках и качестве дисперсии. Если стандартные предположения не выполняются, будет выполнено преобразование.

Результат будет считаться статистически значимым при p

Предлагаемый размер выборки для этого двойного слепого рандомизированного контрольного исследования составляет n = 246 субъектов (n = 123 на группу).

На основании данных, опубликованных Manchana, у 21% пациентов с симптоматическим пролапсом тазовых органов, которым успешно установили пессарий, была эрозия влагалища. Предположим, что после использования Estrace® снижение по сравнению с этой оценкой составило 60% (с 21% до 8,4%). Критерий χ2 для двух групп с двусторонним уровнем значимости 0,05 будет иметь мощность 80% для обнаружения разницы между частотой эрозии влагалища в группе плацебо = 0,21 и частотой эрозии влагалища в группе Estrace® = 0,084 при размере выборки в в каждой группе 123 человека.

Ограничения нашего исследования заключаются в том, что нашим основным результатом является субъективная оценка выделений из влагалища и эрозии влагалища. Наше население является пожилым, постменопаузальным населением и, следовательно, может быть более восприимчивым к вагинальной эрозии. Соблюдение пациентом режима использования вагинального крема 2 раза в неделю также является еще одним ограничением, так как это не может контролироваться пациентом, однако мы постараемся уменьшить это ограничение, потребовав, чтобы пациенты приносили свои использованные шприцы обратно в офис.

PI будет отслеживать данные, уделяя особое внимание целостности данных и заботе о благополучии пациентов, включая: рекомендации относительно продолжения или завершения исследования, защиты конфиденциальности данных исследования и результатов мониторинга, обзора данных и качества исследования.

О любых неблагоприятных событиях, непредвиденных проблемах и отклонениях от протокола будет сообщено Институциональному наблюдательному совету в соответствии с политикой еврейской системы здравоохранения North Shore-Long Island.

Конфиденциальность будет поддерживаться за счет использования идентификационных номеров пациентов вместо имен. Оригиналы документов, включая формы согласия, которые содержат PHI субъектов, а также анкеты, будут храниться в запираемом шкафу в офисе урогинекологии, 865 Northern Blvd., Suite 202, Great Neck, New York 11021. Эти документы будут храниться отдельно от обезличенных данных исследований, которые будут храниться в электронном виде, как указано ниже. Исследователи, утвержденные Институциональным наблюдательным советом, будут единственными лицами, имеющими доступ к исследовательским данным, содержащим PHI. Любые документы, содержащие закрытую медицинскую информацию субъектов, будут доступны на сетевом сервере Еврейской системы здравоохранения Норт-Шор-Лонг-Айленд через защищенный паролем компьютерный документ/базу данных. Эти документы отделены от любых обезличенных файлов данных исследований. Исследователи, утвержденные Институциональным наблюдательным советом, будут единственными лицами, имеющими доступ к исследовательским данным, содержащим PHI. Файлы исследования обезличенных данных будут храниться на сетевом сервере.