Kolektomia potilailla, joilla on oireeton ja ei-leikkausvaiheen IV paksusuolensyöpä (CLIMAT)

Diagnoosihetkellä 20-25 %:lla paksusuolensyöpäpotilaista (CRC) on synkronisia maksametastaaseja (SLM) ja suurimmalla osalla potilaista (80-90 %) maksametastaasit eivät sovellu parantavaan kirurgiseen hoitoon. On edelleen kiistanalaista, onko primaarisen kasvaimen (PT) resektio ja sen jälkeen kemoterapia vai välitön kemoterapia ilman PT-resektiota paras hoitovaihtoehto potilaille, joilla on oireeton paksusuolensyöpä ja ei-leikkauskelvoton SLM. Tähän kysymykseen ei ole tehty satunnaistettua tutkimusta.

Historiallisesti kirurgit ovat kannattaneet PT:n resektiota ehjän PT:n mahdollisten komplikaatioiden (verenvuoto, tukkeuma, perforaatio) välttämiseksi. Viime vuosikymmenen aikana on kuitenkin tullut saataville useita erittäin aktiivisia systeemisiä aineita metastaattisen CRC:n potilaiden hoitoon. Nämä aineet ovat pidentäneet potilaiden keskimääräistä eloonjäämisaikaa, joilla on metastaattinen sairaus, jota ei voida leikata leikkauksesta 9 kuukaudesta 12 kuukauteen pelkällä 5FU:lla ja 30-35 kuukauteen nykyaikaisten sytotoksisten ja kohdennettujen aineiden lisäämisellä. Nykyaikaiset aineet ovat myös osoittaneet lisääntynyttä aktiivisuutta myös PT:ssä, ja niihin on liitetty alhainen PT:hen liittyvien komplikaatioiden määrä hoidon aikana aluksi oireettomilla potilailla.

Strategian vaikutusta selviytymiseen ei ole koskaan arvioitu kunnolla. Kaikki julkaistut tutkimukset ovat ei-satunnaistettuja, yksikeskeisiä ja useimmissa niistä retrospektiivisia. Lisäksi näissä tutkimuksissa esitetään vain vähän tietoja systeemisen hoidon käytöstä, mikä tekee vaikeaksi arvioida resektion suhteellista vaikutusta lopputulokseen. Lisäksi potilaille, joilla oli laaja sairaus tai huono suorituskyky, tarjottiin todennäköisemmin kemoterapiaa leikkauksen sijaan, mikä johti syrjäytyneisiin. Näistä rajoituksista huolimatta PT-resektio näiden metastaattisten CRC-potilaiden, joilla oli leikkauskelvoton SLM, alkuhoidossa liittyi pidentyneeseen eloonjäämiseen monimuuttuja-analyysissä suurimmassa osassa näistä sarjoista. PT-resektion jälkeinen eloonjäämisen paraneminen voidaan katsoa johtuvan PT:n mahdollisesta roolista tarjota angiogeeninen vauras ympäristö metastaattisen kasvaimen kasvulle SLM:n viereisessä maksaparenkyymassa.

Tämä tutkimus on monikeskustutkimus, satunnaistettu vaiheen III tutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida, paranevatko oireeton, ei-leikkauksellista metastaattista paksusuolensyöpää sairastavien potilaiden kokonaiseloonjääminen ja elämänlaatu, joita hoidetaan leikkauksella ja jota seuraa kemoterapia verrattuna pelkkään kemoterapiaan.

Potilaat (ECOG 0-1 -suorituskyky), joilla on oireeton paksusuolen syöpä (> 15 cm peräaukon reunasta) ja vain maksan metastaattinen sairaus, jota ei voida leikata alkuperäisessä vatsan CT/MRI-kuvauksessa, satunnaistetaan joko kolektomiaan ja sen jälkeen kemoterapiaan tai kemoterapiaan ilman resektiota. PT. Systeeminen kemoterapia kohdistetulla hoidolla tai ilman sitä annetaan tutkijoiden harkinnan mukaan paikallisten standardikäytäntöjen mukaisesti. Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma on kokonaiseloonjääminen > 2 vuotta. Toissijaiset päätetapahtumat ovat: elämänlaatu (EORTC QLQ-C30, QLQ-CR29), hoidon turvallisuus (leikkauksen jälkeinen sairastuvuus, leikkaamattomaan PT:hen liittyvät komplikaatiot, kemoterapian toksisuus), etenemisvapaa eloonjääminen ja aika metastasoitumiseen, radiologinen vaste kemoterapiaan (RECIST v1.1 -kriteerit) ja metastaasien parantava (R0) resektionopeus.

Kokonaiseloonjäämisen odotetaan paranevan 15 % 2 vuoden kohdalla kolektomiaryhmässä (HR = 0,65, 40 prosentista 55 prosenttiin. Käyttämällä kaksipuolista 5 %:n a-tasoa tarvitaan 180 tapahtumaa tämän eron havaitsemiseksi 80 %:n teholla (β = 0,20).

Kun otetaan huomioon odotettavissa oleva 15 potilaan kertymä kuukaudessa 19 kuukauden aikana, 28 kuukauden vähimmäisseuranta ja 5 %:n seurantaan menetetty osuus, mukaan otetaan 278 potilasta. Kaikkien päätepisteiden lopullinen analyysi suoritetaan 28 kuukauden kuluttua viimeisestä sisällyttämisestä. Opintojen kokonaiskesto on noin 4 vuotta.

Translaatiotutkimus suoritetaan paksusuolen syövän diagnosointiin kehittämämme seerumin muunnetun DNA:n patentoidun testin (AP-HP, 31. tammikuuta 2008 nro 08/00543) arvioimiseksi prognostiseksi markkeriksi ja hoitovastetyökaluksi.

Radiologinen tutkimus suoritetaan angiogeneesimuutosten tunnistamiseksi maksametastaaseissa tai niiden ympärillä PT:n resektion jälkeen. RECIST1.1:n käytön mahdollistavien morfologisten sekvenssien lisäksi, DCE- ja DWI-sekvenssit suoritetaan leesion ADC-arvon sekä Ktrans-, Kep- ja PS-arvojen laskemiseksi, jotka kuvaavat leesioiden soluja ja perfuusiota.

MRI-tutkimuksen lopussa ehdotetaan valinnaista ultraäänitutkimusta SWE:llä maksametastaasien jäykkyyden tutkimiseksi.