Lasten obstruktiivisen uniapnean hoito: mahdollisuus muuttaa sydän- ja verisuoniriskiä (TREAT)

Ongelman selvitys: Kanadassa lasten ja nuorten liikalihavuus, joka määritellään kehon massaindeksiksi (BMI) > 95. prosenttipiste iän ja sukupuolen mukaan1, on yksi yleisimmistä Kanadan lapsista kärsivistä sairauksista, joiden lihavuus on 10 % 12:sta. -17-vuotiaat lapset, mikä vastaa tällä hetkellä noin puolta miljoonaa lihavaa lasta Kanadassa. Liikalihavuutta vaikeuttavat paitsi sydän- ja verisuoni- ja aineenvaihduntahäiriöt, kuten vasemman kammion mallinnus, verenpainetauti, glukoosi-intoleranssi ja dyslipidemia, se liittyy myös obstruktiiviseen uniapnea-oireyhtymään (OSAS), jota esiintyy jopa 60 prosentilla lihavista lapsista.

OSAS:lle on tunnusomaista kuorsaus, toistuva osittainen (hypopneas) tai täydellinen ylempien hengitysteiden tukkeuma (apneat), johon usein liittyy ajoittaista oksihemoglobiinin desaturaatiota, unihäiriöitä ja pirstoutumista. Kultastandardi obstruktiivisen uniapnean diagnosoinnissa on polysomnogrammi (PSG). Tarkemmin sanottuna OSAS vaikuttaa 1–4 %:iin terveistä lapsista, jotka ovat tyypillisesti 2–8-vuotiaita6, ja samaan aikaan esiintyy adenotonsillaarista hypertrofiaa, joka on yleisin OSAS:n syy lapsilla. Tavallinen OSAS-hoito lapsille, joilla on adenotonsillaarinen hypertrofia, on adenotonsillectomia (AT). On kuitenkin olemassa selkeitä todisteita siitä, että obstruktiivisen uniapnean esiintyvyys on suuri liikalihavilla lapsilla, mutta lisäksi AT ei onnistu ratkaisemaan OSAS:ia. Tämä johtuu osittain siitä tosiasiasta, että adenotonsillaarinen hypertrofia ei ole OSAS:n merkittävin riskitekijä lihavassa populaatiossa.

Lihavien lasten OSAS:n patofysiologiaan vaikuttavia tekijöitä ovat pehmytkudokset, jotka rajoittavat ylempien hengitysteiden kokoa, kuten rasvatyynyt pehmeässä kitalaessa, lateraalisessa nielun seinämässä ja kielen tyvessä. Huolimatta anatomisista todisteista, jotka altistavat lihavia lapsia OSAS:lle, myös toiminnallisissa mekanismeissa tapahtuu muutoksia, jotka johtavat lisääntyneeseen hengitysteiden kokoonpuristumiseen, mikä altistaa nämä lapset OSAS:lle. Erityisesti liikalihavuus liittyy merkittäviin muutoksiin kehon koostumuksessa, jotka voivat vaikuttaa rintakehän seinämän mekaniikkaan painottamalla rintakehän seinämää ja vähentämällä keuhkojen mukavuutta. Toiminnallinen jäännöskapasiteetti on heikentynyt vatsan sisäelinten rasvan osumiseen rintaonteloon. Tällainen toiminnallisen jäännöskapasiteetin ja myöntymisen väheneminen lisää riskiä unen häiriintyneelle hengittämiselle hypoventilaatiomekanismien, atelektaasin ja ventilaation perfuusioepäsopivuuden vuoksi, mikä lisää hengitystyötä ja väsymystä. Lisäksi hypoventilaatio itsessään voi vähentää ylempien hengitysteiden motorista ääntä. Lisäksi hengityslaitteen vasteet voivat muuttua, koska lihaviin aikuisiin keskittyvät tutkimukset ovat osoittaneet, että sairaalloisesti lihavat henkilöt ovat alttiimpia heikentyneelle ventilaatiovasteelle sekä hypoksialle että hyperkapnialle.

Koska tämä ymmärrys siitä, että adenotonsillektomia ei ole parantava lihavilla lapsilla, joilla on obstruktiivinen uniapnea, painonpudotusta pidettäisiin ensisijaisena hoitona. Lihavuuden interventio-ohjelmat eivät kuitenkaan ole täysin onnistuneet vähentämään BMI:tä lapsilla, vaikka ylipainoisilla aikuisilla painonpudotuksen voimakkuus liittyi OSAS:n paranemiseen. Siten positiivisen hengitysteiden paineen (PAP) antamista joko jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen (CPAP) tai kaksitasoisen positiivisen hengitysteiden paineen (BiPAP) antamista käytetään yhä useammin OSAS:n ensimmäisenä hoitolinjana lihavilla lapsilla, vaikkakin yleensä yhdessä painonpudotusstrategioiden kanssa. .

Vaikka PAP:n hyödyt aikuisilla ovat vakiintuneet, saatavilla on vain vähän pediatrista tietoa.

Kuten aiemmin mainittiin, liikalihavuus on riskitekijä kardiovaskulaarisille ja aineenvaihduntahäiriöille; liikalihavuudesta riippumaton OSAS liittyy kuitenkin edelleen sydämen uusiutumiseen ja kardiovaskulaariseen metaboliseen toimintahäiriöön. Erityisesti, jos obstruktiivinen uniapnea lapsilla ei hoita, se voi johtaa liialliseen päiväunisuuteen, huonoon koulusuoritukseen, verenpaineeseen, muutoksiin vasemman kammion massassa ja geometriassa, endoteelisolujen toimintahäiriöön, valtimoiden jäykkyyteen, autonomisen toimintahäiriön tulehdukseen ja metaboliseen oireyhtymään (MetS). Siten OSAS liikalihavuuden yhteydessä voi itsenäisesti tai synergistisesti suurentaa jo vaarantuneen kardiometabolisen säätelyn riskiä.

Useita mittareita käytetään. Fyysisen aktiivisuuden tasoa mitataan Habitual Activity Question lomakkeilla. Insuliiniresistenssi mitataan käyttämällä paastoglukoosi- ja paastoinsuliinitasoja. Kardiovaskulaariset markkerit sisältävät 24 tunnin verenpaineen ja kardiogrammit - vasemman kammion massaindeksin. C-reaktiivista proteiinia (CRP) käytetään tulehduksen merkkiaineena.

Mekanismien, jotka yhdistävät sekä OSAS:n että liikalihavuuden kardiometaboliseen toimintahäiriöön, uskotaan johtuvan sympaattisen hermoston (SNS) aktiivisuudesta ja oksidatiivisen stressin vaikutuksista, jotka pahentavat proinflammatorisia tiloja. Krooninen, hereillä oleva sympatoaktivaatio voi edistää verisuonten uusiutumista ja aiheuttaa merkittävää sydän- ja verisuonisairauksia.