Behandeling van obstructieve slaapapneu bij kinderen: een kans voor cardiovasculaire risicowijziging (TREAT)

Probleemstelling: in Canada vertegenwoordigt obesitas bij kinderen en adolescenten, gedefinieerd als een body mass index (BMI) van >95e percentiel voor leeftijd en geslacht1, een van de meest voorkomende aandoeningen bij kinderen in Canada met een obesitaspercentage van 10% in 12 -17-jarige kinderen, wat momenteel neerkomt op ongeveer een half miljoen zwaarlijvige kinderen in Canada. Obesitas wordt niet alleen gecompliceerd door cardiovasculaire en metabole stoornissen, zoals linkerventrikelmodellering, hypertensie, glucose-intolerantie en dyslipidemie, maar wordt ook in verband gebracht met het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS), dat voorkomt bij tot wel 60% van de kinderen met obesitas.

OSAS wordt gekenmerkt door snurken, terugkerende gedeeltelijke (hypopneus) of volledige obstructie (apneus) van de bovenste luchtwegen, vaak geassocieerd met intermitterende oxyhemoglobine-desaturaties, slaapverstoring en fragmentatie. De gouden standaardtest voor het diagnosticeren van obstructieve slaapapneu is een polysomnogram (PSG). In het bijzonder treft OSAS 1-4% van de gezonde kinderen die typisch 2-8 jaar oud zijn6, wat samenvalt met adenotonsillaire hypertrofie, de meest voorkomende oorzaak van OSAS bij kinderen. Gebruikelijke behandeling voor OSAS bij kinderen met adenotonsillaire hypertrofie is een adenotonsillectomie (AT). Er is echter duidelijk bewijs dat er niet alleen een hoge prevalentie is van obstructieve slaapapneu bij kinderen met obesitas, maar dat de AT ook niet succesvol is voor het oplossen van OSAS. Dit is gedeeltelijk te wijten aan het feit dat adenotonsillaire hypertrofie niet de belangrijkste risicofactor is voor OSAS in de obese populatie.

De factoren die betrokken zijn bij de pathofysiologie van OSAS bij kinderen met obesitas omvatten zachte weefsels die de grootte van de bovenste luchtwegen beperken, zoals vetkussentjes in het zachte gehemelte, de laterale keelholtewand en aan de basis van de tong. Ondanks het anatomische bewijs dat zwaarlijvige kinderen predisponeert voor OSAS, zijn er echter ook veranderingen in functionele mechanismen die leiden tot een verhoogde inklapbaarheid van de luchtwegen, waardoor deze kinderen predisponeren voor OSAS. Obesitas wordt met name geassocieerd met significante veranderingen in de lichaamssamenstelling die de mechanica van de borstwand kunnen beïnvloeden door de borstwand te verzwaren en de longcompliantie te verminderen. Functionele restcapaciteit wordt verminderd tot abdominaal visceraal vet dat de borstholte raakt. Een dergelijke vermindering van de functionele restcapaciteit en compliantie verhoogt het risico op slaapstoornissen in de ademhaling door mechanismen van hypoventilatie, atelectase en ventilatieperfusie-mismatch, die allemaal het ademhalingswerk en de vermoeidheid vergroten. Bovendien kan hypoventilatie op zichzelf de motorische tonus van de bovenste luchtwegen verminderen. Verder kunnen ventilatorreacties worden veranderd, aangezien studies gericht op zwaarlijvige volwassenen hebben aangetoond dat morbide zwaarlijvige personen vatbaarder zijn voor verminderde ademhalingsreacties op zowel hypoxie als hypercapnie.

Gezien dit inzicht dat adenotonsillectomie niet genezend is bij zwaarlijvige kinderen met obstructieve slaapapneu, zou gewichtsverlies als de voorkeursbehandeling worden beschouwd. Obesitas-interventieprogramma's zijn echter niet volledig succesvol geweest bij het verlagen van de BMI bij kinderen, hoewel bij volwassenen met overgewicht de omvang van het gewichtsverlies verband hield met een verbetering van OSAS. Zo wordt de afgifte van positieve luchtwegdruk (PAP), hetzij continue positieve luchtwegdruk (CPAP) of bilevel positieve luchtwegdruk (BiPAP), steeds vaker gebruikt als de eerste behandelingslijn voor OSAS bij kinderen met obesitas, hoewel meestal in combinatie met strategieën voor gewichtsverlies. .

Hoewel de voordelen van PAP bij volwassenen algemeen bekend zijn, is er een gebrek aan beschikbare pediatrische gegevens.

Zoals eerder vermeld, is obesitas een risicofactor voor cardiovasculaire en metabole disfunctie; OSAS onafhankelijk van obesitas wordt echter verder in verband gebracht met cardiale remodellering en cardiovasculaire metabole disfunctie. Concreet kan obstructieve slaapapneu bij kinderen, indien onbehandeld, leiden tot overmatige slaperigheid overdag, slechte schoolprestaties, hypertensie, veranderingen in de massa en geometrie van de linkerventrikel, endotheelceldisfunctie, arteriële stijfheid, autonome disfunctie-ontsteking en het metabool syndroom (MetS). OSAS in de context van obesitas kan dus onafhankelijk of synergetisch het risico van een reeds gecompromitteerde cardiometabole regulatie vergroten.

Er zullen verschillende maatstaven worden gebruikt. Lichamelijke activiteitsniveaus zullen worden gemeten met behulp van vragenlijsten over gewone activiteiten. De insulineresistentie wordt gemeten met behulp van nuchtere glucose en nuchtere insulinespiegels. Cardiovasculaire markers omvatten 24-uurs bloeddruk en cardiogrammen - linkerventrikelmassa-index. C Reactive Protein (CRP) zal worden gebruikt als de marker van ontsteking.

Aangenomen wordt dat de mechanismen die zowel OSAS als obesitas koppelen aan cardiometabolische disfunctie het gevolg zijn van activiteit van het sympathische zenuwstelsel (SNS) en effecten van oxidatieve stress, waardoor pro-inflammatoire toestanden verergeren. Chronische, wakkere sympathoactivatie kan vasculaire remodellering bevorderen en kan significante cardiovasculaire morbiditeit veroorzaken.