Лечение обструктивного апноэ сна у детей: возможность модификации сердечно-сосудистого риска (TREAT)

Постановка проблемы: в Канаде детское и подростковое ожирение, определяемое как индекс массы тела (ИМТ) > 95-го процентиля для возраста и пола1, представляет собой одно из наиболее распространенных состояний, поражающих детей в Канаде, где уровень ожирения составляет 10% в 12 лет. - 17-летние дети, что в настоящее время составляет около полумиллиона детей с ожирением в Канаде. Ожирение не только осложняется сердечно-сосудистыми и метаболическими нарушениями, такими как поражение левого желудочка, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемия, оно также связано с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС), встречающимся у 60% детей с ожирением.

СОАС характеризуется храпом, повторяющейся частичной (гипопноэ) или полной (апноэ) обструкцией верхних дыхательных путей, часто связанной с периодической десатурацией оксигемоглобина, нарушением сна и фрагментацией. Золотым стандартом диагностики синдрома обструктивного апноэ сна является полисомнограмма (ПСГ). В частности, СОАС поражает 1-4% здоровых детей, обычно в возрасте 2-8 лет6, что совпадает с аденотонзиллярной гипертрофией, наиболее частой причиной СОАС у детей. Обычным лечением СОАС у детей с аденотонзиллярной гипертрофией является аденотонзиллэктомия (АТ). Однако имеются четкие доказательства не только высокой распространенности обструктивного апноэ сна у детей с ожирением, но и того, что АТ неэффективна для разрешения СОАС. Отчасти это связано с тем, что аденотонзиллярная гипертрофия не является единственным наиболее значимым фактором риска СОАС у людей с ожирением.

Факторы, вовлеченные в патофизиологию СОАС у детей с ожирением, включают мягкие ткани, ограничивающие размер верхних дыхательных путей, такие как жировые отложения на мягком небе, боковой стенке глотки и у основания языка. Однако, несмотря на анатомические данные, предрасполагающие детей с ожирением к СОАС, также существуют изменения в функциональных механизмах, которые приводят к повышенной коллапсации дыхательных путей, что предрасполагает этих детей к СОАС. В частности, ожирение связано со значительными изменениями в составе тела, которые могут повлиять на механику грудной клетки за счет утяжеления грудной клетки и снижения податливости легких. Функциональная остаточная емкость снижена до абдоминально-висцерального жира, сдавливающего грудную полость. Такое снижение функциональной остаточной емкости и растяжимости увеличивает риск нарушений дыхания во сне за счет механизмов гиповентиляции, ателектазов и вентиляционно-перфузионного несоответствия, все это увеличивает работу дыхания и утомление. Более того, гиповентиляция сама по себе может снижать моторный тонус верхних дыхательных путей. Кроме того, вентиляционные реакции могут быть изменены, поскольку исследования, посвященные взрослым с ожирением, показали, что субъекты с морбидным ожирением более восприимчивы к снижению вентиляционных реакций как на гипоксию, так и на гиперкапнию.

Учитывая это понимание того, что аденотонзиллэктомия не излечивает детей с ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна, лечением выбора следует считать снижение массы тела. Тем не менее, программы вмешательства при ожирении не были полностью успешными в снижении ИМТ у детей, хотя у взрослых с избыточным весом величина потери веса была связана с улучшением СОАС. Таким образом, подача положительного давления в дыхательных путях (PAP) либо постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), либо двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) все чаще используется в качестве первой линии лечения СОАС у детей с ожирением, хотя обычно в сочетании со стратегиями снижения веса. .

Хотя польза ПАП у взрослых хорошо известна, доступных педиатрических данных недостаточно.

Как упоминалось ранее, ожирение является фактором риска сердечно-сосудистых и метаболических нарушений; однако СОАС, не зависящий от ожирения, дополнительно связан с ремоделированием сердца и метаболической дисфункцией сердечно-сосудистой системы. В частности, при отсутствии лечения обструктивное апноэ сна у детей может привести к чрезмерной дневной сонливости, плохой успеваемости в школе, артериальной гипертензии, изменениям массы и геометрии левого желудочка, дисфункции эндотелиальных клеток, жесткости артерий, воспалению вегетативной дисфункции и метаболическому синдрому (МС). Таким образом, СОАС в контексте ожирения может независимо или синергетически увеличивать риск уже нарушенной кардиометаболической регуляции.

Будет использоваться несколько показателей. Уровни физической активности будут измеряться с использованием вопросников привычной активности. Резистентность к инсулину будет измеряться с помощью уровней глюкозы натощак и уровня инсулина натощак. Сердечно-сосудистые маркеры будут включать 24-часовое артериальное давление и кардиограммы - индекс массы левого желудочка. C-реактивный белок (CRP) будет использоваться в качестве маркера воспаления.

Считается, что механизмы, связывающие как СОАС, так и ожирение с кардиометаболической дисфункцией, связаны с активностью симпатической нервной системы (СНС) и эффектами окислительного стресса, усугубляющими провоспалительные состояния. Хроническая симпатоактивация в состоянии бодрствования может способствовать ремоделированию сосудов и вызывать серьезные сердечно-сосудистые заболевания.