Trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno nei bambini: un'opportunità per la modifica del rischio cardiovascolare (TREAT)

Dichiarazione del problema: in Canada, l'obesità infantile e adolescenziale, definita come un indice di massa corporea (BMI) >95° percentile per età e sesso1, rappresenta una delle condizioni più comuni che colpiscono i bambini in Canada con un tasso di obesità del 10% su 12 -17 anni, che attualmente equivale a circa mezzo milione di bambini obesi in Canada. L'obesità non è solo complicata da disfunzioni cardiovascolari e metaboliche, come il modellamento del ventricolo sinistro, ipertensione, intolleranza al glucosio e dislipidemia, ma è anche associata alla sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS), che si verifica fino al 60% dei bambini obesi.

L'OSAS è caratterizzata da russamento, ostruzione ricorrente parziale (ipopnea) o completa (apnee) delle vie aeree superiori, frequentemente associata a desaturazioni ossiemoglobiniche intermittenti, disturbi del sonno e frammentazione. Il test gold standard per la diagnosi di apnea ostruttiva del sonno è un polisonnogramma (PSG). Nello specifico, l'OSAS colpisce l'1-4% dei bambini sani che hanno in genere 2-8 anni di età6, coincidendo con l'ipertrofia adenotonsillare, la causa più comune di OSAS nei bambini. Il trattamento usuale per l'OSAS nei bambini con ipertrofia adenotonsillare è l'adenotonsillectomia (AT). Tuttavia, vi è una chiara evidenza che non solo c'è un'alta prevalenza di apnea ostruttiva del sonno nei bambini obesi, ma inoltre, l'AT non ha successo per la risoluzione dell'OSAS. Ciò è in parte dovuto al fatto che l'ipertrofia adenotonsillare non è il singolo fattore di rischio più significativo per l'OSAS nella popolazione obesa.

I fattori implicati nella fisiopatologia dell'OSAS nei bambini obesi includono i tessuti molli che limitano le dimensioni delle vie aeree superiori come i cuscinetti adiposi nel palato molle, nella parete faringea laterale e alla base della lingua. Tuttavia, nonostante le prove anatomiche che predispongono i bambini obesi all'OSAS, ci sono anche alterazioni nei meccanismi funzionali che portano ad un aumento della collassibilità delle vie aeree che predispone questi bambini all'OSAS. In particolare, l'obesità è associata a significative alterazioni della composizione corporea che potrebbero influenzare la meccanica della parete toracica appesantendo la parete toracica e riducendo la compliance polmonare. La capacità funzionale residua è ridotta a causa del grasso viscerale addominale che colpisce la cavità toracica. Una tale riduzione della capacità funzionale residua e della compliance aumenta il rischio di disturbi respiratori durante il sonno a causa di meccanismi di ipoventilazione, atelettasia e disallineamento della perfusione ventilatoria, tutti fattori che aumentano il lavoro respiratorio e l'affaticamento. Inoltre, l'ipoventilazione di per sé può ridurre il tono motorio delle vie aeree superiori. Inoltre, le risposte ventilatorie possono essere alterate poiché studi incentrati su adulti obesi hanno dimostrato che i soggetti patologicamente obesi sono più suscettibili alla diminuzione delle risposte ventilatorie sia all'ipossia che all'ipercapnia.

Data questa consapevolezza che l'adenotonsillectomia non è curativa nei bambini obesi con apnea ostruttiva del sonno, la perdita di peso sarebbe considerata il trattamento di scelta. Tuttavia, i programmi di intervento sull'obesità non hanno avuto pieno successo nella riduzione del BMI nei bambini, sebbene negli adulti in sovrappeso l'entità della perdita di peso fosse correlata a un miglioramento dell'OSAS. Pertanto, l'erogazione di pressione positiva delle vie aeree (PAP) o pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) o pressione positiva bilivello delle vie aeree (BiPAP) è sempre più utilizzata come prima linea di trattamento per l'OSAS nei bambini obesi, sebbene di solito in combinazione con strategie di perdita di peso .

Sebbene i benefici della PAP siano ben consolidati negli adulti, vi è una scarsità di dati pediatrici disponibili.

Come accennato in precedenza, l'obesità è un fattore di rischio per le disfunzioni cardiovascolari e metaboliche; tuttavia, l'OSAS indipendente dall'obesità è ulteriormente associata al rimodellamento cardiaco e alla disfunzione metabolica cardiovascolare. In particolare, se non trattata, l'apnea notturna ostruttiva nei bambini può portare a eccessiva sonnolenza diurna, scarso rendimento scolastico, ipertensione, alterazioni della massa e della geometria del ventricolo sinistro, disfunzione delle cellule endoteliali, rigidità arteriosa, infiammazione della disfunzione autonomica e sindrome metabolica (MetS). Pertanto, l'OSAS nel contesto dell'obesità può amplificare in modo indipendente o sinergico il rischio di una regolazione cardiometabolica già compromessa.

Verranno utilizzate diverse metriche. I livelli di attività fisica saranno misurati utilizzando questionari sull'attività abituale. La resistenza all'insulina sarà misurata utilizzando il glucosio a digiuno e i livelli di insulina a digiuno. I marcatori cardiovascolari includeranno la pressione sanguigna delle 24 ore e i cardiogrammi - indice di massa ventricolare sinistra. La proteina C reattiva (PCR) sarà utilizzata come marcatore di infiammazione.

Si ritiene che i meccanismi che collegano OSAS e obesità alla disfunzione cardiometabolica siano dovuti all'attività del sistema nervoso simpatico (SNS) e agli effetti dello stress ossidativo, che esacerbano gli stati proinfiammatori. La simpatoattivazione cronica da sveglio può promuovere il rimodellamento vascolare e può indurre una significativa morbilità cardiovascolare.