Behandling av obstruktiv sömnapné hos barn: en möjlighet till kardiovaskulär riskmodifiering (TREAT)

Uttalande av problemet: I Kanada representerar fetma hos barn och ungdomar, definierat som ett kroppsmassaindex (BMI) på >95:e percentilen för ålder och kön1, ett av de vanligaste tillstånden som drabbar barn i Kanada med en fetmafrekvens på 10 % av 12 -17 år gamla barn, vilket för närvarande motsvarar ungefär en halv miljon överviktiga barn i Kanada. Fetma kompliceras inte bara av kardiovaskulär och metabolisk dysfunktion, såsom vänsterkammarmodellering, hypertoni, glukosintolerans och dyslipidemi, den är också associerad med obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS), som förekommer hos upp till 60 % av överviktiga barn.

OSAS kännetecknas av snarkning, återkommande partiell (hypopné) eller fullständig obstruktion (apnéer) av de övre luftvägarna, ofta förknippad med intermittenta oxyhemoglobinavsättningar, sömnstörningar och fragmentering. Guldstandardtestet för att diagnostisera obstruktiv sömnapné är ett polysomnogram (PSG). Specifikt drabbar OSAS 1-4% av friska barn som vanligtvis är 2-8 år gamla6, vilket sammanfaller med adenotonsillär hypertrofi, den vanligaste orsaken till OSAS hos barn. Vanlig behandling för OSAS hos barn med adenotonsilär hypertrofi är en adenotonsillektomi (AT). Det finns dock tydliga bevis för att det inte bara finns en hög förekomst av obstruktiv sömnapné hos överviktiga barn, utan vidare är AT inte framgångsrikt för att lösa OSAS. Detta beror delvis på det faktum att adenotonsillär hypertrofi inte är den enskilt viktigaste riskfaktorn för OSAS i den överviktiga befolkningen.

Faktorerna som är inblandade i patofysiologin för OSAS hos överviktiga barn inkluderar mjuka vävnader som begränsar de övre luftvägarnas storlek, såsom fettkuddar i den mjuka gommen, laterala svalgväggen och vid basen av tungan. Men trots de anatomiska bevis som predisponerar överviktiga barn för OSAS finns det också förändringar i funktionella mekanismer som leder till ökad luftvägskollapsibilitet som predisponerar dessa barn för OSAS. Specifikt är fetma förknippad med betydande förändringar i kroppssammansättning som kan påverka bröstväggens mekanik genom att vikta bröstväggen och minska lungkompliance. Funktionell restkapacitet minskar till bukfett som träffar brösthålan. En sådan minskning av funktionell kvarvarande kapacitet och följsamhet ökar risken för sömnstörd andning genom mekanismer som hypoventilation, atelektas och ventilationsperfusionsfelmatchning, vilket ökar andningsarbetet och tröttheten. Dessutom kan hypoventilation i sig minska motortonen i övre luftvägarna. Vidare kan respiratorsvar förändras eftersom studier som fokuserar på överviktiga vuxna har visat att sjukligt överviktiga försökspersoner är mer mottagliga för minskade ventilationssvar på både hypoxi och hyperkapni.

Med tanke på denna förståelse att adenotonsillektomi inte är botande hos överviktiga barn med obstruktiv sömnapné, skulle viktminskning anses vara den bästa behandlingen. Emellertid har interventionsprogram för fetma inte varit helt framgångsrika när det gäller att minska BMI hos barn, även om viktminskningens storlek var relaterad till en förbättring av OSAS hos överviktiga vuxna. Således används tillförsel av positivt luftvägstryck (PAP) antingen kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) eller bilevel positivt luftvägstryck (BiPAP) alltmer som den första behandlingslinjen för OSAS hos överviktiga barn, men vanligtvis i samband med viktminskningsstrategier .

Även om fördelarna med PAP är väletablerade hos vuxna, finns det en brist på tillgängliga pediatriska data.

Som tidigare nämnts är fetma en riskfaktor för kardiovaskulär och metabolisk dysfunktion; OSAS oberoende av fetma är dock ytterligare associerat med hjärtombyggnad och kardiovaskulär metabolisk dysfunktion. Specifikt, om obehandlad, kan obstruktiv sömnapné hos barn leda till överdriven sömnighet under dagtid, dålig skolprestation, högt blodtryck, förändringar i vänster kammares massa och geometri, dysfunktion av endotelceller, arteriell stelhet, autonom dysfunktionsinflammation och Metabolic Syndrome (MetS). Således kan OSAS i samband med fetma oberoende eller synergistiskt förstora risken för en redan komprometterad kardiometabolisk reglering.

Flera mätvärden kommer att användas. Fysiska aktivitetsnivåer kommer att mätas med hjälp av enkäter om vanliga aktiviteter. Insulinresistens kommer att mätas med hjälp av fastande glukos och fastande insulinnivåer. Kardiovaskulära markörer kommer att omfatta 24-timmars blodtryck och kardiogram - vänster kammare massindex. C Reactive Protein (CRP) kommer att användas som markör för inflammation.

Mekanismerna som kopplar både OSAS och fetma till kardiometabolisk dysfunktion tros bero på aktiviteten i det sympatiska nervsystemet (SNS) och effekter av oxidativ stress, vilket förvärrar proinflammatoriska tillstånd. Kronisk, vaken sympatoaktivering kan främja vaskulär ombyggnad och kan inducera betydande kardiovaskulär sjuklighet.