小児の閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療：心血管リスクを改善する機会 (TREAT)

問題の説明: カナダでは、年齢と性別の 95 パーセンタイル以上の体格指数 (BMI) として定義される小児および青年期の肥満 1 は、カナダの小児に影響を与える最も一般的な状態の 1 つであり、肥満率は 12 歳で 10% です。 - 17 歳の子供。現在、カナダの肥満児の約 50 万人に相当します。 肥満は、左心室モデリング、高血圧、耐糖能異常、脂質異常症などの心血管および代謝機能障害によって複雑になるだけでなく、肥満児の最大 60% に発生する閉塞性睡眠時無呼吸症候群 (OSAS) とも関連しています。

OSAS は、いびき、再発性上気道の部分的 (低呼吸) または完全な閉塞 (無呼吸) を特徴とし、断続的なオキシヘモグロビンの不飽和化、睡眠の中断および断片化を伴うことがよくあります。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群を診断するためのゴールド スタンダード テストは、睡眠ポリグラフ (PSG) です。 具体的には、OSAS は、通常 2 ～ 8 歳の健康な子供の 1 ～ 4% に影響を及ぼします6。これは、子供の OSAS の最も一般的な原因である腺扁桃肥大と一致しています。 腺扁桃肥大症の小児における OSAS の通常の治療は、腺扁桃摘出術 (AT) です。 しかし、肥満児の閉塞性睡眠時無呼吸症候群の有病率が高いだけでなく、AT は OSAS の解決に成功しないという明確な証拠があります。 これは、一部には、扁桃腺肥大が肥満集団における OSAS の唯一の最も重要な危険因子ではないという事実によるものです。

肥満の子供の OSAS の病態生理学に関与している要因には、軟口蓋、咽頭側壁、および舌の付け根にある脂肪パッドなど、上気道のサイズを制限する軟組織が含まれます。 しかし、肥満の子供が OSAS の素因となる解剖学的証拠にもかかわらず、これらの子供が OSAS の素因となる気道虚脱の増加につながる機能メカニズムの変化もあります。 具体的には、肥満は、胸壁に重みを付けて肺のコンプライアンスを低下させることにより、胸壁の力学に影響を与える可能性のある体組成の大幅な変化と関連しています。 機能的残気量は、胸腔に衝突する腹部内臓脂肪に減少します。 このような機能的残気量とコ​​ンプライアンスの低下は、低換気、無気肺、および換気灌流のミスマッチのメカニズムによって睡眠呼吸障害のリスクを高め、すべて呼吸仕事量と疲労を増加させます。 さらに、低換気自体が上気道の運動緊張を低下させる可能性があります。 さらに、肥満の成人に焦点を当てた研究では、病的肥満の被験者は低酸素症と高炭酸ガス血症の両方に対する換気反応の低下を受けやすいことが示されているため、人工呼吸器の反応が変化する可能性があります。

アデノ扁桃摘出術は、閉塞性睡眠時無呼吸症の肥満の子供には治癒しないというこの理解を考えると、減量が最適な治療法と見なされます. ただし、肥満介入プログラムは、子供の BMI 減少に完全に成功したわけではありませんが、過体重の成人では、減量の規模は OSAS の改善に関連していました。 したがって、持続的気道陽圧 (CPAP) またはバイレベル気道陽圧 (BiPAP) のいずれかの気道陽圧 (PAP) の送達は、肥満児の OSAS の治療の第一選択としてますます使用されていますが、通常は減量戦略と組み合わせて使用​​されます。 .

PAP の利点は成人で十分に確立されていますが、利用可能な小児科のデータは不足しています。

前述のように、肥満は心血管および代謝機能障害の危険因子です。ただし、肥満とは無関係のOSASは、心臓のリモデリングと心血管の代謝機能障害とさらに関連しています。 具体的には、子供の閉塞性睡眠時無呼吸症候群を治療しないと、日中の過度の眠気、学業成績の低下、高血圧、左心室の質量と形状の変化、内皮細胞の機能障害、動脈硬化、自律神経機能障害の炎症、メタボリック シンドローム (MetS) につながる可能性があります。 したがって、肥満との関連での OSAS は、心血管代謝調節がすでに損なわれているリスクを独立して、または相乗的に拡大する可能性があります。

いくつかのメトリックが利用されます。 身体活動レベルは、習慣的活動アンケートを利用して測定されます。 インスリン抵抗性は、空腹時血糖値と空腹時インスリン値を使用して測定されます。 心血管マーカーには、24 時間血圧と心電図 (左心室質量指数) が含まれます。 C 反応性タンパク質 (CRP) は、炎症のマーカーとして利用されます。

OSAS と肥満の両方を心臓代謝機能障害に結び付けるメカニズムは、交感神経系 (SNS) の活動と、炎症誘発性状態を悪化させる酸化ストレスの影響によるものと考えられています。 慢性的な覚醒状態の交感神経活性化は、血管リモデリングを促進する可能性があり、重大な心血管疾患の罹患率を誘発する可能性があります。