Evicelin ja traneksaamihapon yhdistetty teho polven kokonaisartroplastiaan

Johdanto ja tausta: Polven kokonaisartroplastialle on ominaista suuri määrä leikkauksen jälkeistä verenhukkaa ja toistuva verensiirtotarve.1 Huolenaiheena on myös hematoomien riski, jotka voivat johtaa infektioon tai haavakomplikaatioihin ja viivästyttää yleistä kuntoutusprosessia.2 Vähentämällä leikkauksen jälkeistä verenvuotoa polven kokonaisartroplastian tuloksia parannettaisiin paremman liikeradan, harvemman verensiirtotiheyden ja artrofibroosin vähenemisen ansiosta.3 Useissa tutkimuksissa on tarkasteltu erilaisia ​​verensäilytysstrategioita, mukaan lukien viemärien uudelleeninfuusio, kiristysnauhat, autologiset verensiirrot, pelkkä paikallis- ja suonensisäinen antifibrinolyyttinen aine, pelkkä paikallinen fibriinitiiviste sekä monopolaarinen ja bipolaarinen sähköpoltto. Paikallisen fibriinitiivisteen (Evicel®) ja antifibrinolyyttisen aineen (traneksaamihappo) yhdistetty käyttö on toinen tapa vähentää verenhukkaa potilailla, joille tehdään polven kokonaisartroplastia. Evicel® on fibriinitiiviste, joka koostuu ihmisperäisestä trombiinista ja fibrinogeenista, jotka yhdessä muodostavat vakaan veritulpan verenvuotokohtaan. Eviceliä käytetään säännöllisesti ortopedisissa ja muissa erikoisleikkauksissa. Yhdessä tutkimuksessa on raportoitu paikallisen hemostaattisen aineen käytöstä polven kokonaisartroplastiassa.4 Siinä verrattiin fibriinitiivisteen käyttöä hemostaasissa tavanomaisiin hemostaasiprotokolliin ja havaittiin, että paikallisesti käytettävä hemostaattinen aine vähensi leikkauksen jälkeistä verenhukkaa, nosti leikkauksen jälkeistä hemoglobiinitasoa ja johti leikkauksen jälkeisen verensiirron tarpeen vähenemiseen. Traneksaamihappoa annetaan paikallisesti tai suonensisäisesti plasminogeenin fibriinin pilkkoutumiskohtien tukkimiseksi ja fibriinihyytymien hajoamisen estämiseksi. Traneksaamihappoa käytetään säännöllisesti myös ortopedisissa ja muissa erikoisleikkauksissa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että traneksaamihapon suonensisäinen annostelu ennen viiltoa ja jälleen kiristyssideen vapauttamisen jälkeen vähentää verensiirron tarvetta verrattuna normaaliin hemostaasiin.5, 6

Tutkimuskysymykset/tavoitteet: Vähentääkö fibriinitiivisteen ja antifibrinolyyttisen aineen yhdistelmäkäyttö laitoksen polven kokonaisartroplastiaprotokollassamme leikkauksen jälkeistä dreenin tuotantoa/hematokriitin laskua/hemoglobiinin laskua tai leikkauksen jälkeisten verensiirtojen tarvetta verrattuna tavalliseen hemostaasitekniikkaan? Toissijaisena tavoitteena on mitata eroja leikkauksen jälkeisessä kivussa, leikkauksen jälkeisessä liikeratassa ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, mukaan lukien keuhkoembolian, syvän laskimotukoksen ja haavakomplikaatioiden, jotka edellyttävät paluuta leikkaussaliin, määrää hoito- ja kontrolliryhmien välillä.

Tutkimuksen suunnittelu: Nollahypoteesi väittää, että paikallisen fibriinitiivisteen ja antifibrinolyyttisen aineen yhdistetty käyttö polven kokonaisartroplastiassa ei osoita eroa leikkauksen jälkeisen verenhukan määrässä verrattuna tavanomaisiin hemostaasimenetelmiin (kiriste ja sähkökauterisaatio). Tutkimus on prospektiivinen satunnaistettu tutkimus potilailla, joille tehdään elektiivinen primaarinen, yksipuolinen, sementoitu polven artroplastia. Potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään. Kontrolliryhmä, jossa käytetään hemostaasin standardikeinoja ja hoitoryhmä, jossa käytetään hemostaasin standardikeinoja käyttämällä lisäksi Evicel® (fibriinitiiviste) ja traneksaamihappo (antifibrinolyyttinen aine). Kaikki leikkaukset standardoidaan neljän kirurgin kesken.

Aiheet: Kohdeväestö on poliklinikkalla vastaanotettavat potilaat, joille on tarkoitettu ensisijainen polven artroplastia. Potilailta kysytään, haluavatko he osallistua tutkimukseen; Vain potilaat, jotka voivat suostua leikkaukseen, otetaan mukaan. Potilaat, joille tehdään polven artroplastia, ja potilaat, joilla on verisairauksia ja jotka saavat kroonista antitromboottista lääkitystä, kuten Coumadinia, sekä potilaat, joilla on aiemmin ollut syvä laskimotukos ja/tai keuhkoembolia, suljetaan pois. Huolimatta siitä, että Evicel® sisältää ihmisperäisiä verituotteita, Jehovan todistajia ei suljeta pois ja näille potilaille annetaan mahdollisuus osallistua tai ei. Koska traneksaamihappo puhdistuu munuaisten kautta, munuaisten vajaatoimintaa sairastavat henkilöt jätetään pois.

Tutkimusmenettelyt: Kaikki osallistuvat kirurgit noudattavat samaa protokollaa. Tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä potilaan demografiset tiedot, mukaan lukien ikä, sukupuoli, pituus ja paino, tallennetaan ja tallennetaan salattuun, suojattuun tietokantaan. Kelpoiset / suostuvat potilaat satunnaistetaan suhteessa 1:1 saamaan joko hoitoa tai ei-hoitoa. Kirurgi osittaa satunnaistuksen, jotta varmistetaan tasapainoinen hoidon ja hoitamatta jättämisen jako jokaisessa osallistuvassa kirurgissa. Tohtori David Leibelt, tutkimustilastomies, luo ja ylläpitää satunnaistusjärjestelmiä. Tohtori Leibelt toimittaa herra Bharat Tiwarille joukon satunnaistettuja kirjekuoria säilytettäväksi ja käytettäväksi tutkimusklinikalla. Mr. Tiwari jakaa nämä kirjekuoret peräkkäisessä järjestyksessä kirjekuoren numeron ja kirurgin mukaan kelvollisille/suostumuspotilaille. . Prosessin aikana tohtori Jason Wong ja Andrew Schwartz sokeutuvat, eikä heillä ole pääsyä satunnaistehtävään. Ennen leikkausta tehdään verikoe, mukaan lukien hematokriitti ja hemoglobiini, standardi potilaille, joille tehdään nivelnivelleikkaus. Leikkauspäivänä potilaat nähdään ennen leikkausta pidätysalueella, ja heiltä kysytään uudelleen, suostuvatko he osallistumaan tutkimukseen. Koko polven artroplastia suoritetaan sitten tavallisella mediaalisella parapatellaarisella lähestymistavalla käyttämällä 350 mm Hg:n pneumaattista kiristyssidettä leikkaukseen. Kaikki kirurgit käyttävät Zimmer-implantteja. Kun potilas on nukutettu, hoitava kirurgi ilmoittaa leikkausryhmälle, onko potilas satunnaistettu hoito- vai kontrolliryhmään. Jos potilas kuuluu hoitoryhmään, hänelle annetaan traneksaamihappoa 10 mg/kg ennen kiristyssideen täyttämistä. Koe-implanttien poistamisen ja huuhtelun/ perusteellisen kuivauksen jälkeen 2 ml Evicel®-liuosta ruiskutetaan (alle 15-25 psi CO2) takanivelkapseliin (reisiluun ja sääriluun välisen raon kautta). Kun implantit ovat paikoillaan ja metyylimetakrylaattisementti on kovettunut, liitokset kastellaan runsaasti ja kuivataan perusteellisesti viimeisen kerran. 2 ml Evicel®-liuosta tiputetaan reikiin, toinen 2 ml Evicel®-liuosta tiputetaan luukudoksen paljastuneita reunoja pitkin ja vielä 2 ml Evicel®-liuosta suihkutetaan kaikkiin jäljellä oleviin pehmytkudoksiin. 2 minuutin kuluttua kiristysside vapautetaan ja toinen annos 10 mg/kg traneksaamihappoa annetaan sähkökautisoinnin aikana. Nivelkapselin sulkemisen jälkeen lopullinen 2 ml Evicel®-liuosta ruiskutetaan artrotomiaviiltoa pitkin ja ihonalaiseen pehmytkudokseen. Yllä mainitun hoitoprotokollan lisäksi potilas saa myös standardin kiristysprotokollan ja sähköpatterin. Jos potilas on kontrolliryhmässä, hemostaasiin käytetään pelkkään kiristyssideprotokollaa ja sähköpolttoa. Molemmissa ryhmissä polven syvälle kerrokselle sijoitetaan automaattinen verensiirto. Sen jälkeen liitos suljetaan ja pukeudutaan tavalliseen tapaan. Tämän jälkeen potilas viedään postoperatiiviseen anestesian hoitoyksikköön. Välittömät leikkauksen jälkeiset hemoglobiini- ja hematokriittiarvot kirjataan, mikä on laitoksessamme vakiokäytäntö. Tyhjennystulos tallennetaan 24 tunnin aikana. Normaalisti hemoglobiini- ja hematokriittitasot kirjataan kolmen päivän ajan leikkauksen jälkeen. Kaikki verensiirrot ja/tai komplikaatiot (keuhkoembolia, syvä laskimotukos ja haavakomplikaatiot, jotka edellyttävät paluuta leikkaussaliin) ja oleskelun kestoa seurataan (vakioprotokollan mukaisesti) ja kirjataan. WOMAC-, SF-36- ja VAS-asteikkoja käyttävät kipupisteet kirjataan leikkauksen jälkeisen seurannan aikana klinikalla. Liikkeen vaihteluväliä verrataan preoperatiivisiin arvoihin kahden ja kuuden viikon kuluttua leikkauksesta.

Turvallisuustuloksia on seurattava

Leikkaustiimi seuraa tutkimukseen liittyviä mahdollisia komplikaatioita, kuten keuhkoembolia, syvä laskimotukos ja haavakomplikaatiot, jotka edellyttävät paluuta leikkaussaliin.

Riskit ja hyödyt

Mahdollisia etuja ovat vähentynyt perioperatiivinen verenhukka, mikä vähentäisi peräkkäin verensiirron mahdollisuutta (pienemmät kustannukset, vähemmän infektioita ja virheitä ja harvempi serokonversio) ja nivelhematooman aiheuttaman kivun väheneminen. Tämän tutkimuksen tavoitteena on myös eliminoida tarve leikkauksen jälkeiseen dreenin käyttöön (pienemmät kustannukset, vähemmän infektioita, vähemmän dreenikomplikaatioita ja vähemmän aikaa leikkaussalissa).

Evicel koostuu ihmisperäisestä trombiinista ja fibrinogeenista. Potilaiden, joiden tiedetään olevan allergisia ihmisen verivalmisteille, ei tulisi osallistua tähän tutkimukseen. Myös ihmisperäiset verituotteet sisältävät tartunnanaiheuttajien, kuten virusten ja teoriassa Creutzfeldt-Jakobin taudin (CJD) leviämisriskin. Tämä riski on teoriassa yhtä suuri kuin verensiirron riski; EI ole kuitenkaan tunnettuja tapauksia, joissa tartunnanaiheuttaja olisi siirtynyt Evicelin käytöstä. Evicel on FDA:n hyväksymä ja sitä käytetään rutiininomaisesti ortopedisessa kirurgiassa.

Traneksaamihappo on hyytymistä edistävä molekyyli, jota ei tule käyttää potilaille, joilla on aiemmin esiintynyt suonensisäistä hyytymistä. Traneksaamihapon annosta tulee pienentää munuaisten vajaatoimintapotilailla. Yhdisteen käyttöä tulee myös välttää niillä, joilla on tunnetusti allergioita traneksaamihapolle. Traneksaamihappo on FDA:n hyväksymä ja sitä käytetään rutiininomaisesti erilaisissa leikkauksissa, mukaan lukien ortopediat

Tietoturvallisuuden seurantasuunnitelma

Tietoturvallisuusvalvontalautakunta koostuu riippumattomasta lääkäristä, tohtori Tony Wanichista, herra Bharat Tiwarista ja tohtori Yungtai Losta. 50 ja 100 potilaan kohdalla lautakunta päättää seuraavien kriteerien perusteella ja päättää, jatketaanko tutkimusta vai ei:

1. onko komplikaatioiden määrä (mukaan lukien syvä laskimotukos, aivoverenkiertohäiriöt) hoitoryhmän ja kontrolliryhmän välillä merkittävästi erilainen vai ei
2. ovatko verensiirtonopeudet hoitoryhmän ja kontrolliryhmän välillä merkittävästi erilaisia
3. onko hoitoryhmän ja kontrolliryhmän välinen ero merkittävästi vai ei. Jos jokin yllä olevista kriteereistä täyttyy, lautakunta ilmoittaa asiasta päätutkijalle ja päättää, pitäisikö tutkimus keskeyttää vai ei.

Tiedonhallinta ja analyysi:

Toimenpiteet: Ensisijainen mitattu tulos on 24 tunnin tyhjennysteho, joka mitataan sen käyttöönotosta lähtien. Toissijaisia ​​mittauksia ovat seerumin hemoglobiini- ja hematokriittitasot, jotka mitataan noin 2 viikkoa ennen leikkausta ja kukin kolmesta ensimmäisestä päivästä leikkauksen jälkeen. Myös verensiirrot koko oleskelun ajan ja sairaalahoidon kesto kirjataan. Kolmesta kipuasteikosta saadut pisteet kirjataan: WOMAC (Pre-op ja Post-op 6 kuukauden kohdalla), SF-36 (Pre-op ja Post-op 6 kk) ja VAS (Pre-op, Post-op) päivät 1, 2, 3, leikkauksen jälkeiset käynnit 1 ja 2). Kahden ja kuuden viikon aikana leikkauksen jälkeen tapahtuvaa liikettä verrataan leikkausta edeltävään vaihteluväliin. Kaikki mittaukset tallennetaan salattuun ja suojattuun tietokantaan.

Tilastollinen analyysi: Ensisijainen (tyhjennys) ja toissijainen (hemoglobiini/hematokriitti) tulokset ovat jatkuvia muuttujia. Intervention arvoja (Evicel®/Tranexamic acid) ja hoitokontrolliryhmien tasoa verrataan Mann-Whitney-testiin. Yksittäisten päivämittojen ja yhteenvetomittausten (kokonaisvirtaus ja keskimääräinen hemoglobiini/hematokriitti) tuloksia ei mukauteta useiden vertailujen yhteydessä. Kuitenkin, jos mitkään tilastollisesti merkitsevät tulokset saman mittauksen ja yhdistelmämitan eri päivistä eivät ole johdonmukaisia, tyypin I virheen mahdollisuus korostetaan. Oletamme, että dataa ei jaeta normaalisti, ja siksi suoritetaan ei-parametrinen testi, Mann Whitney -testi. Odotamme, että satunnaistaminen johtaa tasapainoisiin tutkimusryhmiin iän, sukupuolen, rodun ja BMI:n kaltaisten ominaisuuksien suhteen. Siksi ositettu satunnaistaminen on tarpeetonta. Jos kaksi tutkimushaatta eivät kuitenkaan ole kohtuullisen tasapainossa, suoritetaan lisäanalyysejä käyttämällä lineaarista regressiosäätöä mahdollisille epätasapainoisille muuttujille. Aikomus käsitellä analyysit suoritetaan. Tilastolliset analyysit viimeistelevät tohtori Jason Wong ja lääketieteen opiskelija Andrew Schwartz. Sekä tohtori Wong että herra Schwartz ovat sokeita satunnaistamisen suhteen.

Näytteen koko: Perustuen aikaisempiin tutkimuksiin, joissa tarkasteltiin samanlaisia ​​tuloksia ja käyttämällä konservatiivista arviota tyhjennystulon keskiarvojen todellisesta erosta, tarvitsemme 50 potilasta ryhmää kohden 90 % tehon saavuttamiseksi ja 150 potilasta ryhmää kohden 97 % tehon havaitsemiseksi eron 24 tunnin tyhjennysteho.

Toteutussuunnitelma/aikataulu: Potilaat nähdään toimistolla ja mikäli polven kokonaisartroplastia on aiheellista, pyydämme suostumuksen tutkimukseen. Hoidossa olevat kirurgit vastaavat kaikkiin kysymyksiin tuolloin. Sokeutunut lääkärin avustaja kerää tietoja päivittäin. Yhteensä polven nivelleikkauksia tehdään keskimäärin 15-20 kertaa viikossa. Tiedonkeruu kestää todennäköisesti 3-6 kuukautta. Kerätyt tiedot säilytetään salatussa ja suojatussa tietokannassa, johon pääsevät vain tutkimukseen osallistuneita potilaita hoitavat lääkärit.