Den kombinerede effekt af Evicel og Tranexamsyre på total knæarthroplastik

Introduktion og baggrund: Total knæarthroplastik er karakteriseret ved en stor mængde postoperativt blodtab og hyppigt behov for blodtransfusioner.1 Også bekymrende er risikoen for hæmatomer, som potentielt kan føre til infektion eller sårkomplikationer og forsinke den overordnede rehabiliteringsproces.2 Ved at reducere postoperativ blødning ville resultaterne af total knæarthroplastik blive forbedret ved bedre bevægelighed, mindre hyppighed af blodtransfusion og nedsat forekomst af arthrofibrose.3 Adskillige undersøgelser har set på forskellige blodbevaringsstrategier, herunder reinfusion af dræn, tourniquets, autologe blodtransfusioner, topisk og intravenøs antifibrinolytikum alene, topisk fibrinforsegling alene og monopolær og bipolær elektrokauteri. Den kombinerede brug af et topisk fibrinforseglingsmiddel (Evicel®) med et antifibrinolytikum (tranexaminsyre) repræsenterer en anden tilgang til at reducere blodtab hos patienter, der gennemgår total knæarthroplastik. Evicel® er en fibrinforsegling bestående af humant afledt trombin og fibrinogen, der arbejder sammen for at danne en stabil blodprop på blødningsstedet. Evicel® bruges regelmæssigt i ortopædiske og andre sub-speciale operationer. En undersøgelse har rapporteret om brugen af ​​et topisk hæmostatisk middel ved total knæarthroplastik.4 Den sammenlignede brugen af ​​et fibrintætningsmiddel til hæmostase med standard hæmostaseprotokoller og fandt, at det topiske hæmostatiske middel reducerede postoperativt blodtab, øgede postoperative hæmoglobinniveauer og resulterede i et fald i behovet for postoperativ blodtransfusion. Tranexamsyre gives topisk eller intravenøst ​​for at okkludere fibrin-spaltningsstederne på plasminogen og hæmme nedbrydningen af ​​fibrinpropper. Tranexamsyre bruges også regelmæssigt i ortopædiske og andre sub-specialoperationer. Undersøgelser har fundet ud af, at intravenøs dosering af tranexamsyre før incision og igen efter frigivelse af tourniquet reducerer behovet for blodtransfusion i forhold til standardhæmostase.5, 6

Forskningsspørgsmål/formål: Reducerer kombinationen af ​​en fibrintætningsmasse og et antifibrinolytikum i vores institutionelle protokol for total knæarthroplastik postoperativ drænoutput/hæmatokritfald/hæmoglobinfald eller behovet for postoperative blodtransfusioner sammenlignet med standard hæmostaseteknik? Sekundære mål vil være måling af forskelle i postoperativ smerte, postoperativ bevægelsesområde og frekvens af postoperative komplikationer, herunder lungeemboli, dyb venetrombose og sårkomplikationer, der kræver tilbagevenden til operationsstuen mellem behandlings- og kontrolgrupper.

Studiedesign: Nulhypotesen siger, at den kombinerede brug af et topisk fibrinforseglingsmiddel og et antifibrinolytikum ved total knæarthroplastik ikke vil vise nogen forskel i mængden af ​​postoperativt blodtab sammenlignet med standardmetoderne for hæmostase (turniquet og elektrokauterisering). Studiet vil være et prospektivt randomiseret forsøg med patienter, der gennemgår elektiv primær, unilateral, cementeret total knæarthroplastik. Patienterne vil blive tilfældigt opdelt i to grupper. En kontrolgruppe, hvor standardhæmostasemetoden vil blive anvendt, og en behandlingsgruppe, hvor standardhæmostasemetoden anvendes med yderligere brug af Evicel® (en fibrinforsegling) og Tranexamsyre (et antifibrinolytikum). Alle operationer vil blive standardiseret mellem fire kirurger.

Forsøgspersoner: Målpopulationen er patienter, der ses i ambulatoriet, og som er indiceret til primær total knæarthroplastik. Patienterne vil blive spurgt, om de vil deltage i undersøgelsen; kun patienter, der er i stand til at give samtykke til operation, vil blive indskrevet. Patienter, der gennemgår total knæarthroplasty-revisioner og patienter med blodsygdomme, på kronisk antitrombotisk medicin såsom Coumadin og alle patienter med en anamnese med dyb venetrombose og/eller lungeemboli vil blive udelukket. På trods af at Evicel® indeholder menneskeafledte blodprodukter, vil Jehovas Vidner ikke blive udelukket, og disse patienter vil få en mulighed, uanset om de vil deltage eller ej. Da tranexamsyre renses renalt, vil personer med nedsat nyrefunktion blive udelukket.

Undersøgelsesprocedurer: Alle deltagende kirurger vil følge den samme protokol. Ved tilmelding til undersøgelsen vil patientdemografi, herunder alder, køn, højde, vægt blive registreret og gemt i en krypteret, beskyttet database. Berettigede / samtykkende patienter vil blive randomiseret i forholdet 1:1 til at modtage enten behandling eller ikke-behandling. Randomiseringen vil blive stratificeret af kirurgen for at sikre afbalanceret tildeling af behandling/ikke-behandling hos hver af de deltagende kirurger. Randomiseringsordninger vil blive genereret og vedligeholdt af Dr. David Leibelt, undersøgelsens statistiker. Dr. Leibelt vil give Mr. Bharat Tiwari et sæt randomiseringskonvolutter, der skal opbevares og bruges i undersøgelsesklinikken. Mr. Tiwari vil tildele disse kuverter i sekventiel rækkefølge, efter kuvertnummer og kirurg, til berettigede/samtykkede patienter. . Under processen vil Dr. Jason Wong og Mr. Andrew Schwartz blive blindet og vil ikke have adgang til randomiseringsopgaven. Der vil blive udført præoperativt blodarbejde, herunder hæmatokrit og hæmoglobin, en standard for patienter, der gennemgår ledarthroplastik. På operationsdagen vil patienterne blive tilset i det præoperative opholdsområde og igen blive spurgt, om de giver samtykke til at deltage i undersøgelsen. Total knæarthroplastik vil derefter blive udført med en standard medial parapatellar tilgang ved hjælp af en 350 mm Hg pneumatisk tourniquet på det operative ben. Alle kirurger vil bruge Zimmer-implantater. Efter patienten er lagt i søvn, vil den behandlende kirurg informere operationsteamet om, hvorvidt patienten er randomiseret i behandlings- eller kontrolgruppen. Hvis patienten er en del af behandlingsgruppen, vil de modtage en dosis på 10 mg/kg tranexamsyre før oppumpning af tourniquet. Efter fjernelse af prøveimplantater og skylning/grundig tørring vil 2 mL Evicel® blive sprøjtet (under 15-25 psi CO2) ind i den bageste ledkapsel (via mellemrummet mellem lårbenet og skinnebenet). Når implantaterne er på plads, og methylmethacrylatcementen er hærdet, vil leddene blive skyllet rigeligt og tørret grundigt til sidste gang. 2 mL Evicel® vil blive dryppet ned i små huller, yderligere 2 mL Evicel® vil blive dryppet langs de blottede kanter af knoglevæv, og yderligere 2 mL Evicel® vil blive sprøjtet på alt resterende blødt væv. Efter 2 minutter vil tourniquet blive frigivet, og en anden dosis på 10 mg/kg tranexamsyre vil blive givet, mens der udføres elektrokauteri. Efter ledkapsellukning sprøjtes de sidste 2 ml Evicel® langs artrotomi-snittet og på subkutant blødt væv. Ud over behandlingsprotokollen nævnt ovenfor, vil patienten også modtage standard tourniquet-protokol og elektrokauteri. Hvis patienten er i kontrolgruppen, vil standard tourniquet-protokollen og elektrokauteri alene blive brugt til hæmostase. I begge grupper placeres et autotransfusionsdræn i det dybe lag af knæet. Ledningen vil derefter blive lukket og klædt på som standard. Patienten vil derefter blive bragt til den postoperative anæstesiafdeling. Umiddelbare postoperative hæmoglobin- og hæmatokritniveauer vil blive registreret, en standardpraksis på vores institution. Drænoutputtet vil blive registreret over en 24-timers periode. Som standard vil hæmoglobin- og hæmatokritniveauer blive registreret i de tre dage efter operationen. Eventuelle transfusioner og/eller komplikationer (lungeemboli, dyb venetrombose og sårkomplikationer, der kræver tilbagevenden til operationsstuen) og liggetid vil blive overvåget (i henhold til standardprotokol) og registreret. Smertescore ved brug af WOMAC-, SF-36- og VAS-skalaerne vil blive registreret under postoperativ opfølgning i klinikken. Bevægelsesområde vil blive sammenlignet med præoperative værdier to og seks uger postoperativt.

Sikkerhedsresultater skal overvåges

Potentielle komplikationer forbundet med undersøgelsen, såsom lungeemboli, dyb venetrombose og sårkomplikationer, der kræver tilbagevenden til operationsstuen, vil blive overvåget af det kirurgiske team.

Risici og fordele

Potentielle fordele omfatter nedsat perioperativt blodtab, som sekventielt ville mindske chancen for blodtransfusion (lavere omkostninger, færre infektioner og fejl og mindre hyppig serokonversion) og nedsat smerte sekundært til ledhæmatom. Denne undersøgelse har også til formål at eliminere behovet for postoperativ drænbrug (lavere omkostninger, færre infektioner, færre drænkomplikationer og mindre tid på operationsstuen).

Evicel består af humant afledt thrombin og fibrinogen. Patienter med kendte allergier over for humane blodprodukter bør ikke deltage i denne undersøgelse. De human-afledte blodprodukter indebærer også en risiko for at overføre smitsomme stoffer såsom vira og teoretisk Creutzfeldt-Jakobs sygdom (CJD). Denne risiko er teoretisk lig med risikoen for en blodtransfusion; dog har der IKKE været nogen kendte hændelser med smittefarlige stoffer, der overføres fra brugen af ​​Evicel. Evicel er FDA godkendt og bruges rutinemæssigt i ortopædkirurgi.

Tranexamsyre er et pro-koagulerende molekyle, der ikke bør anvendes til patienter med en tidligere medicinsk historie med intravaskulær koagulering. Dosering af tranexamsyre bør reduceres hos en nyrefunktionsnedsat patient. Forbindelsen bør også undgås hos dem med kendte allergier over for tranexamsyre. Tranexamsyre er FDA godkendt og bruges rutinemæssigt i en række forskellige operationer, herunder ortopædi

Overvågningsplan for datasikkerhed

Et datasikkerhedsovervågningskort består af en uafhængig læge, Dr. Tony Wanich, Mr. Bharat Tiwari og Dr.Yungtai Lo. Ved 50 og 100 patienter vil bestyrelsen tage stilling ud fra følgende kriterier og tage stilling til, om undersøgelsen skal fortsættes eller ej:

1. om komplikationsraten (inklusive dyb venetrombose, cerebrovaskulære ulykker) mellem behandlingsgruppen og kontrolgruppen er signifikant forskellige
2. om transfusionshastighederne mellem behandlingsgruppen og kontrolgruppen er signifikant forskellige
3. om drænoutputtet mellem behandlingsgruppen og kontrolgruppen er signifikant forskelligt. Hvis et af ovenstående kriterier er opfyldt, vil bestyrelsen informere den primære investigator og beslutte, om undersøgelsen skal afsluttes tidligt.

Datastyring og analyse:

Tiltag: Det primære målte resultat vil være 24-timers drænoutput, der vil blive målt fra det tidspunkt, det introduceres. Sekundære mål vil være serumhæmoglobin- og hæmatokritniveauer målt ca. 2 uger før operationen og hver af de første tre dage efter operationen. Transfusioner under hele opholdets varighed og længden af ​​hospitalsophold vil også blive registreret. Score opnået fra 3 smerteskalaer vil blive registreret: WOMAC (Pre-op og Post-op ved 6 måneder), SF-36 (Pre-op og Post-op ved 6 måneder) og VAS (Pre-op, Post-op dag # 1, 2, 3, post-op besøg #1 og 2). Bevægelsesområde to og seks uger postoperativt vil blive sammenlignet med det præoperative område. Alle målinger vil blive registreret i en krypteret og beskyttet database.

Statistisk analyse: De primære (drænoutput) og sekundære (hæmoglobin/hæmatokrit) resultater er kontinuerlige variable. Værdier for interventionen (Evicel®/Tranexamsyre) og kontrolgrupperne for standardbehandling vil blive sammenlignet med Mann-Whitney-testen. Resultater for individuelle dagsmålinger og de opsummerende mål (total dræning og gennemsnitlig hæmoglobin/hæmatokrit) vil ikke blive justeret for flere sammenligninger. Men hvis nogen statistisk signifikante resultater fra forskellige dage af det samme mål og det sammensatte mål ikke er konsistente, vil muligheden for type I fejl blive understreget. Vi antager, at data ikke vil være normalfordelt, og derfor vil en ikke-parametrisk test, Mann Whitney test, blive udført. Vi forventer, at vores randomisering resulterer i afbalancerede undersøgelsesgrupper med hensyn til karakteristika som alder, køn, race og BMI. Derfor er stratificeret randomisering unødvendig. Men hvis de to undersøgelsesarme ikke er rimeligt afbalancerede, vil der blive udført yderligere analyser ved hjælp af lineær regressionsjustering for eventuelle ubalancerede variabler. Intention to treat-analyser vil blive udført. Statistiske analyser vil blive afsluttet af Dr. Jason Wong og medicinstuderende, Andrew Schwartz. Både Dr. Wong og Mr. Schwartz vil blive blinde over randomiseringen.

Prøvestørrelse: Baseret på tidligere undersøgelser, der ser på lignende resultater og ved at bruge et konservativt estimat for sand forskel i middel for drænoutput, har vi brug for 50 patienter pr. gruppe for 90 % effekt og 150 patienter pr. gruppe for 97 % effekt for at påvise en forskel i 24 times afløbsydelse.

Implementeringsplan/Tidsplan: Patienter vil blive tilset på kontoret, og hvis indiceret til total knæarthroplastik, vil vi anmode om samtykke til undersøgelsen. De behandlende kirurger vil besvare ethvert spørgsmål på det tidspunkt. En lægeassistent, der er blindet, vil indsamle data dagligt. Der udføres i gennemsnit 15-20 knæproteser hver uge. Dataindsamlingen vil sandsynligvis tage 3-6 måneder. De indsamlede data vil blive opbevaret i en krypteret og beskyttet database, som kun er tilgængelig for de læger, der tager sig af de patienter, der er tilmeldt undersøgelsen.