Den kombinerte effekten av Evicel og Tranexamic Acid på total kneartroplastikk

Introduksjon og bakgrunn: Total kneartroplastikk er preget av en stor mengde postoperativt blodtap og hyppige behov for blodoverføringer.1 Risikoen for hematomer som potensielt kan føre til infeksjon eller sårkomplikasjoner og forsinke den generelle rehabiliteringsprosessen er også bekymringsfull.2 Ved å redusere postoperativ blødning vil resultatene av total kneprotese bli forbedret ved bedre bevegelsesutslag, mindre hyppighet av blodoverføringer og redusert forekomst av artrofibrose.3 Flere studier har sett på forskjellige blodkonserveringsstrategier, inkludert reinfusjon av drenering, tourniquets, autologe blodtransfusjoner, topisk og intravenøs antifibrinolytisk alene, topisk fibrinforsegling alene, og monopolar og bipolar elektrokauteri. Den kombinerte bruken av et lokalt fibrinforseglingsmiddel (Evicel®) med et antifibrinolytikum (tranexaminsyre) representerer en annen tilnærming til å redusere blodtap hos pasienter som gjennomgår total kneartroplastikk. Evicel® er en fibrinforsegling som består av humant avledet trombin og fibrinogen som fungerer i kombinasjon for å danne en stabil blodpropp på blødningsstedet. Evicel® brukes regelmessig i ortopediske og andre subspesialitetsoperasjoner. En undersøkelse har rapportert om bruk av et lokalt hemostatisk middel ved total kneartroplastikk.4 Den sammenlignet bruken av et fibrinforseglingsmiddel for hemostase med standard hemostaseprotokoller og fant at det aktuelle hemostatiske middelet reduserte postoperativt blodtap, økte postoperative hemoglobinnivåer og resulterte i en reduksjon i behovet for postoperativ blodtransfusjon. Tranexamsyre gis topisk eller intravenøst ​​for å okkludere fibrinklyvningsstedene på plasminogen og hemme nedbrytningen av fibrinkagel. Tranexamsyre brukes også regelmessig i ortopediske og andre sub-spesialitetsoperasjoner. Studier har funnet at intravenøs dosering av tranexamsyre før snitt, og igjen etter frigjøring av tourniquet, reduserer behovet for blodtransfusjon sammenlignet med standard hemostase.5, 6

Forskningsspørsmål/mål: Reduserer kombinasjonsbruken av en fibrinforsegling og et antifibrinolytikum i vår institusjonelle total kneartroplastikkprotokoll postoperativ drenproduksjon/hematokritfall/hemoglobinfall eller behovet for postoperative blodtransfusjoner sammenlignet med standard hemostaseteknikk? Sekundære mål vil være å måle forskjeller i postoperativ smerte, postoperativ bevegelsesområde og forekomst av postoperative komplikasjoner, inkludert lungeemboli, dyp venetrombose og sårkomplikasjoner som krever retur til operasjonsrommet mellom behandlings- og kontrollgruppene.

Studiedesign: Nullhypotesen sier at kombinert bruk av et topisk fibrinforseglingsmiddel og et antifibrinolytikum ved total kneartroplastikk vil ikke vise noen forskjell i mengden postoperativt blodtap sammenlignet med standardmetodene for hemostase (turniquet og elektrokauterisering). Studien vil være en prospektiv randomisert studie med pasienter som gjennomgår elektiv primær, unilateral, sementert total kneartroplastikk. Pasientene blir tilfeldig delt inn i to grupper. En kontrollgruppe, der standard hemostase vil bli brukt og en behandlingsgruppe, der standard hemostase vil bli brukt med tilleggsbruk av Evicel® (en fibrinforsegling) og Tranexamsyre (et antifibrinolytikum). Alle operasjoner vil bli standardisert mellom fire kirurger.

Forsøkspersoner: Målpopulasjonen er pasienter på poliklinikk som er indisert for primær total kneartroplastikk. Pasientene vil bli spurt om de ønsker å delta i studien; bare pasienter som er i stand til å samtykke til operasjon vil bli registrert. Pasienter som gjennomgår total revisjon av kneartroplastikk og pasienter med blodsykdommer, på kroniske antitrombotiske medisiner som Coumadin og alle pasienter med en historie med dyp venetrombose og/eller lungeemboli vil bli ekskludert. Til tross for at Evicel® inneholder menneskeavledede blodprodukter, vil ikke Jehovas vitner bli ekskludert, og disse pasientene vil få en mulighet enten de ønsker å delta eller ikke. Ettersom traneksaminsyre renses renalt, vil personer med nedsatt nyrefunksjon bli ekskludert.

Studieprosedyrer: Alle deltakende kirurger vil følge den samme protokollen. Ved påmelding til studien vil pasientdemografi inkludert alder, kjønn, høyde, vekt bli registrert og lagret i en kryptert, beskyttet database. Kvalifiserte / samtykkende pasienter vil bli randomisert i forholdet 1:1 for å motta enten behandling eller ikke-behandling. Randomiseringen vil bli stratifisert av kirurgen for å sikre balansert tildeling av behandling/ikke-behandling hos hver av deltakende kirurger. Randomiseringsordninger vil bli generert og vedlikeholdt av Dr. David Leibelt, studiestatistikeren. Dr. Leibelt vil gi Mr. Bharat Tiwari et sett med randomiseringskonvolutter som skal lagres og brukes i studieklinikken. Mr. Tiwari vil tildele disse konvoluttene i sekvensiell rekkefølge, etter konvoluttnummer og kirurg, til kvalifiserte/samtykkede pasienter. . Under prosessen vil Dr. Jason Wong og Mr. Andrew Schwartz bli blindet og vil ikke ha tilgang til randomiseringsoppgaven. Preoperativt blodarbeid inkludert hematokrit og hemoglobin vil bli utført, en standard for pasienter som gjennomgår leddproteser. På operasjonsdagen vil pasientene bli sett i det preoperative holdeområdet, og igjen bli spurt om de samtykker til å delta i studien. Total kneartroplastikk vil deretter bli utført med en standard medial parapatellar tilnærming ved bruk av en 350 mm Hg pneumatisk tourniquet på det operative beinet. Alle kirurger vil bruke Zimmer-implantater. Etter at pasienten er lagt i søvn, vil behandlende kirurg informere operasjonsteamet om hvorvidt pasienten er randomisert til behandlings- eller kontrollgruppen. Hvis pasienten er en del av behandlingsgruppen, vil de få en dose på 10 mg/kg tranexamsyre før oppblåsing av tourniquet. Etter fjerning av prøveimplantater og irrigasjon/ grundig tørking, vil 2 ml Evicel® sprayes (under 15-25 psi CO2) inn i den bakre leddkapselen (via gapet mellom femur og tibia). Når implantatene er på plass og metylmetakrylat-sementen er herdet, vil skjøtene skylles rikelig og tørkes grundig for siste gang. 2 mL Evicel® vil dryppes i nålehull, ytterligere 2 mL Evicel® dryppes langs de eksponerte kantene av benvev, og ytterligere 2 mL Evicel® sprøytes på alt gjenværende bløtvev. Etter 2 minutter frigjøres tourniqueten og en andre dose på 10 mg/kg tranexamsyre gis mens elektrokauterisering utføres. Etter lukking av leddkapselen vil en siste 2 ml Evicel® sprayes langs artrotomisnittet og på subkutant bløtvev. I tillegg til behandlingsprotokollen nevnt ovenfor, vil pasienten også motta standard tourniquet-protokoll og elektrokauterisering. Hvis pasienten er i kontrollgruppen, vil standard tourniquet-protokoll og elektrokauterisering alene brukes for hemostase. I begge grupper vil et autotransfusjonsdren bli plassert i det dype laget av kneet. Skjøten vil da bli lukket og kledd på standard måte. Pasienten tas deretter til postoperativ anestesiavdeling. Umiddelbare postoperative hemoglobin- og hematokritnivåer vil bli registrert, en standard praksis ved vår institusjon. Dreneringseffekten vil bli registrert over en 24-timers periode. Som standard vil hemoglobin- og hematokritnivåer bli registrert de tre dagene etter operasjonen. Eventuelle transfusjoner og/eller komplikasjoner (lungeemboli, dyp venetrombose og sårkomplikasjoner som krever retur til operasjonssalen) og liggetid vil bli overvåket (i henhold til standard protokoll) og registrert. Smerteskår ved bruk av WOMAC-, SF-36- og VAS-skalaene vil bli registrert under postoperativ oppfølging i klinikken. Bevegelsesområde vil bli sammenlignet med preoperative verdier to og seks uker postoperativt.

Sikkerhetsresultater skal overvåkes

Potensielle komplikasjoner knyttet til studien som lungeemboli, dyp venetrombose og sårkomplikasjoner som krever retur til operasjonsstuen vil bli overvåket av det kirurgiske teamet.

Risikoer og fordeler

Potensielle fordeler inkluderer redusert perioperativt blodtap, som sekvensielt vil redusere sjansen for blodoverføring (lavere kostnader, færre infeksjoner og feil, og mindre hyppig serokonversjon) og redusert smerte sekundært til leddhematom. Denne studien har også som mål å eliminere behovet for postoperativ drenbruk (lavere kostnad, færre infeksjoner, færre drenkomplikasjoner og mindre tid på operasjonssalen).

Evicel består av human-derivert trombin og fibrinogen. Pasienter med kjente allergier mot humane blodprodukter bør ikke delta i denne studien. I tillegg har menneskeavledede blodprodukter en risiko for overføring av smittsomme stoffer som virus og teoretisk sett Creutzfeldt-Jakobs sykdom (CJD). Denne risikoen er teoretisk lik risikoen for en blodoverføring; Det har imidlertid ikke vært noen kjente hendelser med smittestoff som overføres fra bruk av Evicel. Evicel er FDA-godkjent og brukes rutinemessig i ortopedisk kirurgi.

Tranexamsyre er et pro-koagulant molekyl som ikke skal brukes hos pasienter med tidligere medisinsk historie med intravaskulær koagulering. Dosering av tranexamsyre bør reduseres hos en pasient med nedsatt nyrefunksjon. Forbindelsen bør også unngås hos de med kjente allergier mot tranexamsyre. Tranexamsyre er FDA-godkjent og brukes rutinemessig i en rekke operasjoner, inkludert ortopedi

Overvåkingsplan for datasikkerhet

Et datasikkerhetsovervåkingstavle består av en uavhengig lege, Dr. Tony Wanich, Mr. Bharat Tiwari og Dr.Yungtai Lo. Ved 50 og 100 pasienter vil styret ta stilling til ut fra følgende kriterier og bestemme om studien skal fortsette eller ikke:

1. om komplikasjonsraten (inkluderer dyp venetrombose, cerebrovaskulære ulykker) mellom behandlingsgruppen og kontrollgruppen er signifikant forskjellig
2. om transfusjonshastighetene mellom behandlingsgruppen og kontrollgruppen er signifikant forskjellig eller ikke
3. hvorvidt dreneffekten mellom behandlingsgruppen og kontrollgruppen er signifikant forskjellig Hvis noen av kriteriene ovenfor er oppfylt, vil styret informere hovedutrederen og avgjøre om studien skal avsluttes tidlig eller ikke.

Databehandling og analyse:

Tiltak: Det primære resultatet som måles vil være 24-timers dreneringseffekt som vil bli målt fra tidspunktet det er introdusert. Sekundære mål vil være hemoglobin- og hematokritnivåene i serum målt ca. 2 uker før operasjonen og hver av de tre første dagene etter operasjonen. Transfusjoner gjennom hele oppholdets varighet og lengden på sykehusoppholdet vil også bli registrert. Poeng oppnådd fra 3 smerteskalaer vil bli registrert: WOMAC (Pre-op og Post-op ved 6 måneder), SF-36 (Pre-op og Post-op ved 6 måneder) og VAS (Pre-op, Post-op dag # 1, 2, 3, Post-op besøk # 1 og 2). Bevegelsesområde to og seks uker postoperativt vil sammenlignes med preoperativt område. Alle målinger vil bli registrert i en kryptert og beskyttet database.

Statistisk analyse: De primære (drenutgang) og sekundære (hemoglobin/hematokrit) utfall er kontinuerlige variabler. Verdier for intervensjonen (Evicel®/Tranexamic acid) og kontrollgruppene for standardbehandling vil bli sammenlignet med Mann-Whitney-testen. Resultater for individuelle dagsmål og de oppsummerende målene (total drenering og gjennomsnittlig hemoglobin/hematokrit) vil ikke bli justert for flere sammenligninger. Men hvis noen statistisk signifikante resultater fra forskjellige dager av samme mål og det sammensatte målet ikke er konsistente, vil muligheten for type I feil bli vektlagt. Vi vil anta at dataene ikke vil være normalfordelt og derfor vil en ikke-parametrisk test, Mann Whitney-test, bli utført. Vi forventer at randomiseringen vår vil resultere i balanserte studiegrupper med hensyn til egenskaper som alder, kjønn, rase og BMI. Derfor er stratifisert randomisering unødvendig. Imidlertid, hvis de to studiearmene ikke er rimelig balanserte, vil ytterligere analyser ved bruk av lineær regresjonsjustering for eventuelle ubalanserte variabler bli utført. Intensjon om å behandle analyser vil bli utført. Statistiske analyser vil bli fullført av Dr. Jason Wong og medisinsk student, Andrew Schwartz. Både Dr. Wong og Mr. Schwartz vil bli blindet for randomiseringen.

Prøvestørrelse: Basert på tidligere studier som ser på lignende utfall og bruker et konservativt estimat for sann forskjell mellom middel for dreneringseffekt, trenger vi 50 pasienter per gruppe for 90 % effekt og 150 pasienter per gruppe for 97 % effekt for å oppdage en forskjell i 24 times dreneringsutgang.

Implementeringsplan/Tidsplan: Pasienter vil bli sett på kontoret, og hvis det er indisert for total kneartroplastikk, vil vi be om samtykke for studien. De behandlende kirurgene vil svare på alle spørsmål på det tidspunktet. En legeassistent som er blindet vil samle inn data daglig. I gjennomsnitt gjøres det 15-20 kneproteser hver uke. Datainnsamlingen vil trolig ta 3-6 måneder. Dataene som samles inn vil bli lagret i en kryptert og beskyttet database som kun er tilgjengelig for leger som tar seg av pasientene som er registrert i studien.