La eficacia combinada de Evicel y ácido tranexámico en la artroplastia total de rodilla

Introducción y Antecedentes: La artroplastia total de rodilla se caracteriza por una gran cantidad de pérdida de sangre postoperatoria y necesidad frecuente de transfusiones de sangre.1 También es motivo de preocupación el riesgo de hematomas que pueden provocar infecciones o complicaciones de la herida y retrasar el proceso de rehabilitación general.2 Al reducir el sangrado posoperatorio, los resultados de la artroplastia total de rodilla mejorarían con un mejor rango de movimiento, menos frecuencia de transfusiones de sangre y una menor incidencia de artrofibrosis.3 Varios estudios han analizado diferentes estrategias de conservación de sangre, incluida la reinfusión de drenajes, torniquetes, transfusiones de sangre autóloga, antifibrinolítico tópico e intravenoso solo, sellador de fibrina tópico solo y electrocauterio monopolar y bipolar. El uso combinado de un sellador tópico de fibrina (Evicel®) con un antifibrinolítico (ácido tranexámico) representa otro enfoque para reducir la pérdida de sangre en pacientes que se someten a una artroplastia total de rodilla. Evicel® es un sellador de fibrina que consta de trombina y fibrinógeno de origen humano que funcionan en combinación para formar un coágulo de sangre estable en el lugar del sangrado. Evicel® se usa regularmente en cirugías ortopédicas y otras subespecialidades. Una investigación ha informado sobre el uso de un agente hemostático tópico en la artroplastia total de rodilla.4 Comparó el uso de un sellador de fibrina para la hemostasia con los protocolos estándar de hemostasia y encontró que el agente hemostático tópico disminuyó la pérdida de sangre posoperatoria, aumentó los niveles de hemoglobina posoperatoria y resultó en una disminución de la necesidad de transfusión de sangre posoperatoria. El ácido tranexámico se administra por vía tópica o intravenosa para ocluir los sitios de escisión de fibrina en el plasminógeno e inhibir la descomposición de los coágulos de fibrina. El ácido tranexámico también se usa regularmente en cirugías ortopédicas y otras subespecialidades. Los estudios han encontrado que la dosificación intravenosa de ácido tranexámico antes de la incisión y nuevamente después de la liberación del torniquete reduce la necesidad de transfusión de sangre en comparación con la hemostasia estándar.5, 6

Preguntas/Objetivos de investigación: ¿El uso combinado de un sellador de fibrina y un antifibrinolítico en nuestro protocolo institucional de artroplastia total de rodilla disminuye el drenaje postoperatorio/caída de hematocrito/caída de hemoglobina o la necesidad de transfusiones de sangre posoperatorias en comparación con la técnica estándar de hemostasia? Los objetivos secundarios medirán las diferencias en el dolor posoperatorio, el rango de movimiento posoperatorio y las tasas de complicaciones posoperatorias, incluida la embolia pulmonar, la trombosis venosa profunda y las complicaciones de la herida que requieren un regreso al quirófano entre los grupos de tratamiento y control.

Diseño del estudio: la hipótesis nula establece que el uso combinado de un sellador de fibrina tópico y un antifibrinolítico en la artroplastia total de rodilla no mostrará ninguna diferencia en la cantidad de pérdida de sangre posoperatoria en comparación con los medios estándar de hemostasia (torniquete y electrocauterización). El estudio será un ensayo prospectivo aleatorizado con pacientes que se someten a una artroplastia total de rodilla cementada primaria, unilateral y electiva. Los pacientes se dividirán aleatoriamente en dos grupos. Un grupo de control, en el que se aplicarán los medios estándar de hemostasia y un grupo de tratamiento, en el que se aplicarán los medios estándar de hemostasia con el uso adicional de Evicel® (un sellador de fibrina) y ácido tranexámico (un antifibrinolítico). Todas las operaciones se estandarizarán entre cuatro cirujanos.

Sujetos: La población objetivo son los pacientes atendidos en la consulta externa que están indicados para una artroplastia total de rodilla primaria. Se preguntará a los pacientes si les gustaría participar en el estudio; solo se inscribirán pacientes capaces de dar su consentimiento para la cirugía. Se excluirán los pacientes sometidos a revisiones de artroplastia total de rodilla y los pacientes con trastornos de la sangre, con medicación antitrombótica crónica como Coumadin y cualquier paciente con antecedentes de trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar. A pesar de que Evicel® contiene productos derivados de la sangre humana, los testigos de Jehová no serán excluidos y estos pacientes tendrán la oportunidad de participar o no. Dado que el ácido tranexámico se elimina por vía renal, se excluirán las personas con insuficiencia renal.

Procedimientos del estudio: Todos los cirujanos participantes se apegarán al mismo protocolo. Al inscribirse en el estudio, los datos demográficos del paciente, incluidos la edad, el sexo, la altura y el peso, se registrarán y almacenarán en una base de datos protegida y encriptada. Los pacientes elegibles/con consentimiento serán aleatorizados en una proporción de 1:1 para recibir tratamiento o no recibir tratamiento. La aleatorización se estratificará por cirujano para garantizar una asignación equilibrada de tratamiento/no tratamiento en cada uno de los cirujanos participantes. Los esquemas de aleatorización serán generados y mantenidos por el Dr. David Leibelt, el estadístico del estudio. El Dr. Leibelt le proporcionará al Sr. Bharat Tiwari un conjunto de sobres de aleatorización para almacenar y utilizar en la clínica del estudio. El Sr. Tiwari asignará estos sobres en orden secuencial, por número de sobre y cirujano, a los pacientes elegibles/con consentimiento. . Durante el proceso, el Dr. Jason Wong y el Sr. Andrew Schwartz estarán cegados y no tendrán acceso a la asignación aleatoria. Se realizarán análisis de sangre preoperatorios, incluidos el hematocrito y la hemoglobina, un estándar para los pacientes que se someten a una artroplastia articular. El día de la cirugía, los pacientes serán atendidos en el área de espera preoperatoria y nuevamente se les preguntará si aceptan participar en el estudio. Luego se realizará una artroplastia total de rodilla con un abordaje pararrotuliano medial estándar usando un torniquete neumático de 350 mm Hg en la pierna operada. Todos los cirujanos utilizarán implantes Zimmer. Después de que el paciente se duerma, el cirujano que lo atiende informará al equipo de operaciones si el paciente se asigna al azar al grupo de tratamiento o de control. Si el paciente forma parte del grupo de tratamiento, recibirá una dosis de 10 mg/kg de ácido tranexámico antes del inflado del torniquete. Después de la extracción de los implantes de prueba y la irrigación/secado completo, se rociarán 2 ml de Evicel® (bajo 15-25 psi de CO2) en la cápsula articular posterior (a través del espacio entre el fémur y la tibia). Una vez colocados los implantes y curado el cemento de metilmetacrilato, se irrigarán abundantemente las articulaciones y se secarán en profundidad por última vez. Se colocarán 2 mL de Evicel® en los orificios, otros 2 mL de Evicel® se colocarán a lo largo de los bordes expuestos del tejido óseo y se rociarán 2 mL adicionales de Evicel® en todo el tejido blando restante. A los 2 minutos se soltará el torniquete y se administrará una segunda dosis de 10 mg/kg de ácido tranexámico mientras se realiza el electrocauterio. Después del cierre de la cápsula articular, se rociarán 2 ml finales de Evicel® a lo largo de la incisión de la artrotomía y en el tejido blando subcutáneo. Además del protocolo de tratamiento mencionado anteriormente, el paciente también recibirá el protocolo estándar de torniquete y electrocauterio. Si el paciente está en el grupo de control, se usará el protocolo estándar de torniquete y electrocauterio solo para la hemostasia. En ambos grupos, se colocará un drenaje de autotransfusión dentro de la capa profunda de la rodilla. Luego se cerrará la junta y se revestirá de manera estándar. Luego se llevará al paciente a la unidad de cuidados de anestesia postoperatoria. Se registrarán los niveles de hemoglobina y hematocrito postoperatorios inmediatos, práctica estándar en nuestra institución. La salida de drenaje se registrará durante un período de 24 horas. Como es estándar, los niveles de hemoglobina y hematocrito se registrarán durante los tres días posteriores a la operación. Cualquier transfusión y/o complicación (embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y complicaciones de heridas que requieran un regreso a la sala de operaciones) y la duración de la estadía serán monitoreados (según el protocolo estándar) y registrados. Las puntuaciones de dolor utilizando las escalas WOMAC, SF-36 y VAS se registrarán durante el seguimiento posoperatorio en la clínica. El rango de movimiento se comparará con los valores preoperatorios a las dos y seis semanas después de la operación.

Resultados de seguridad a ser monitoreados

El equipo quirúrgico controlará las posibles complicaciones asociadas con el estudio, como embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y complicaciones de la herida que requieran un regreso al quirófano.

Riesgos y Beneficios

Los beneficios potenciales incluyen la disminución de la pérdida de sangre perioperatoria, lo que disminuiría secuencialmente la posibilidad de una transfusión de sangre (costos más bajos, menos infecciones y errores, y seroconversión menos frecuente) y la disminución del dolor secundario al hematoma articular. Este estudio también tiene como objetivo eliminar la necesidad del uso de drenaje postoperatorio (menor costo, menos infecciones, menos complicaciones de drenaje y menos tiempo en la sala de operaciones).

Evicel consiste en trombina y fibrinógeno de origen humano. Los pacientes con alergias conocidas a los productos de sangre humana no deben participar en este estudio. Además, los productos sanguíneos de origen humano conllevan el riesgo de transmitir agentes infecciosos como virus y, en teoría, el agente de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). Este riesgo es teóricamente igual al riesgo de una transfusión de sangre; sin embargo, NO ha habido incidentes conocidos de transmisión de agentes infecciosos por el uso de Evicel. Evicel está aprobado por la FDA y se usa de forma rutinaria en cirugía ortopédica.

El ácido tranexámico es una molécula procoagulante que no debe utilizarse en pacientes con antecedentes médicos de coagulación intravascular. La dosificación de ácido tranexámico debe reducirse en un paciente con insuficiencia renal. El compuesto también debe evitarse en personas con alergias conocidas al ácido tranexámico. El ácido tranexámico está aprobado por la FDA y se usa de forma rutinaria en una variedad de cirugías, incluida la ortopedia

Plan de Monitoreo de Seguridad de Datos

Una junta de monitoreo de seguridad de datos consta de un médico independiente, el Dr. Tony Wanich, el Sr. Bharat Tiwari y el Dr. Yungtai Lo. En la marca de 50 y 100 pacientes, la junta decidirá con base en los siguientes criterios y decidirá si el estudio debe continuar o no:

1. si las tasas de complicaciones (incluye trombosis venosa profunda, accidentes cerebrovasculares) entre el grupo de tratamiento y el grupo de control son significativamente diferentes
2. si las tasas de transfusión entre el grupo de tratamiento y el grupo de control son significativamente diferentes o no
3. si el resultado del drenaje entre el grupo de tratamiento y el grupo de control es significativamente diferente o no. Si se cumple cualquiera de los criterios anteriores, la junta informará al investigador principal y decidirá si el estudio debe terminar antes de tiempo o no.

Gestión y análisis de datos:

Medidas: El resultado primario medido será el drenaje de 24 horas que se medirá desde el momento en que se introduce. Las medidas secundarias serán los niveles séricos de hemoglobina y hematocrito medidos aproximadamente 2 semanas antes de la cirugía y cada uno de los primeros tres días después de la cirugía. También se registrarán las transfusiones a lo largo de la estancia y la duración de la estancia hospitalaria. Se registrarán las puntuaciones obtenidas de 3 escalas de dolor: WOMAC (Preoperatorio y Postoperatorio a los 6 meses), SF-36 (Preoperatorio y Postoperatorio a los 6 meses), y VAS (Preoperatorio, Postoperatorio día n.° 1, 2, 3, visita postoperatoria n.° 1 y 2). El rango de movimiento a las dos y seis semanas después de la operación se comparará con el rango preoperatorio. Todas las mediciones se registrarán en una base de datos encriptada y protegida.

Análisis estadístico: los resultados primarios (salida del drenaje) y secundarios (hemoglobina/hematocrito) son variables continuas. Los valores para la intervención (Evicel®/ácido tranexámico) y los grupos de control de atención estándar se compararán con la prueba de Mann-Whitney. Los resultados de las medidas de días individuales y las medidas de resumen (drenaje total y promedio de hemoglobina/hematocrito) no se ajustarán para comparaciones múltiples. Sin embargo, si algún resultado estadísticamente significativo de diferentes días de la misma medida y la medida compuesta no son consistentes, se enfatizará la posibilidad de error tipo I. Supondremos que los datos no se distribuirán normalmente y, por lo tanto, se realizará una prueba no paramétrica, la prueba de Mann Whitney. Esperamos que nuestra aleatorización resulte en grupos de estudio balanceados con respecto a características como edad, sexo, raza e IMC. Por lo tanto, la aleatorización estratificada es innecesaria. Sin embargo, si los dos brazos del estudio no están razonablemente equilibrados, se realizarán análisis adicionales mediante el ajuste de regresión lineal para cualquier variable desequilibrada. Se realizarán análisis por intención de tratar. Los análisis estadísticos serán completados por el Dr. Jason Wong y el estudiante de medicina, Andrew Schwartz. Tanto el Dr. Wong como el Sr. Schwartz no conocerán la aleatorización.

Tamaño de la muestra: en base a estudios previos que observaron resultados similares y usaron una estimación conservadora para la diferencia real de las medias de la salida del drenaje, necesitamos 50 pacientes por grupo para una potencia del 90 % y 150 pacientes por grupo para una potencia del 97 % para detectar una diferencia en 24 hora de salida de drenaje.

Plan/calendario de implementación: Los pacientes serán atendidos en el consultorio y, si está indicado para una artroplastia total de rodilla, solicitaremos su consentimiento para el estudio. Los cirujanos asistentes responderán cualquier pregunta en ese momento. Un asistente médico ciego recopilará datos diariamente. Cada semana se realizan una media de 15-20 artroplastias totales de rodilla. La recopilación de datos probablemente llevará de 3 a 6 meses. Los datos recopilados se mantendrán en una base de datos encriptada y protegida accesible solo para los médicos que atienden a los pacientes inscritos en el estudio.