Комбинированная эффективность эвисела и транексамовой кислоты при тотальном эндопротезировании коленного сустава

Введение и предыстория. Тотальное эндопротезирование коленного сустава характеризуется большой послеоперационной кровопотерей и частой потребностью в гемотрансфузиях.1 Также вызывает беспокойство риск образования гематом, которые потенциально могут привести к инфекции или раневым осложнениям и задержать общий процесс реабилитации.2 За счет уменьшения послеоперационного кровотечения результаты тотального эндопротезирования коленного сустава будут улучшены за счет увеличения диапазона движений, уменьшения частоты переливаний крови и снижения частоты артрофиброза.3 В нескольких исследованиях изучались различные стратегии сохранения крови, включая реинфузию дренажей, жгутов, аутокрови, местное и внутривенное введение только антифибринолитиков, местное применение только фибринового герметика, а также монополярную и биполярную электрокоагуляцию. Комбинированное использование местного фибринового герметика (Evicel®) с антифибринолитиком (транексамовая кислота) представляет собой еще один подход к снижению кровопотери у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава. Evicel® представляет собой фибриновый герметик, состоящий из тромбина и фибриногена человеческого происхождения, которые совместно образуют устойчивый тромб в месте кровотечения. Evicel® регулярно используется в ортопедических и других специализированных хирургических операциях. В одном исследовании сообщалось об использовании местного кровоостанавливающего средства при тотальном эндопротезировании коленного сустава. В нем сравнивали использование фибринового герметика для гемостаза со стандартными протоколами гемостаза и обнаружили, что местное гемостатическое средство снижает послеоперационную кровопотерю, повышает послеоперационный уровень гемоглобина и приводит к снижению потребности в послеоперационном переливании крови. Транексамовая кислота вводится местно или внутривенно, чтобы закупорить участки расщепления фибрина на плазминогене и ингибировать разрушение сгустков фибрина. Транексамовая кислота также регулярно используется в ортопедических и других специализированных операциях. Исследования показали, что внутривенное введение транексамовой кислоты перед разрезом и повторно после снятия жгута снижает потребность в переливании крови по сравнению со стандартным гемостазом.

Вопросы/цели исследования. Снижает ли комбинированное использование фибринового герметика и антифибринолитика в протоколе тотального эндопротезирования коленного сустава послеоперационный дренаж/падение гематокрита/гемоглобина или потребность в послеоперационных переливаниях крови по сравнению со стандартной техникой гемостаза? Второстепенными целями будут измерение различий в послеоперационной боли, послеоперационном диапазоне движений и частоте послеоперационных осложнений, включая легочную эмболию, тромбоз глубоких вен и раневые осложнения, требующие возвращения в операционную, между экспериментальной и контрольной группами.

Дизайн исследования. Нулевая гипотеза утверждает, что комбинированное использование местного фибринового герметика и антифибринолитика при тотальном эндопротезировании коленного сустава не покажет различий в объеме послеоперационной кровопотери по сравнению со стандартными средствами гемостаза (жгут и электрокаутеризация). Исследование будет проспективным рандомизированным исследованием с участием пациентов, которым проводится плановая первичная односторонняя цементная тотальная артропластика коленного сустава. Пациенты будут случайным образом разделены на две группы. Контрольная группа, в которой будут применяться стандартные средства гемостаза, и лечебная группа, в которой будут применяться стандартные средства гемостаза с дополнительным применением Эвицела® (фибриновый герметик) и Транексамовой кислоты (антифибринолитик). Все операции будут стандартизированы между четырьмя хирургами.

Субъекты: Целевой группой являются пациенты, наблюдаемые в амбулаторных условиях, которым показано первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава. Пациентов спросят, хотят ли они участвовать в исследовании; будут включены только пациенты, способные дать согласие на операцию. Пациенты, перенесшие тотальное эндопротезирование коленного сустава, и пациенты с заболеваниями крови, постоянно принимающие антитромботические препараты, такие как кумадин, и любые пациенты с тромбозом глубоких вен и/или легочной эмболией в анамнезе будут исключены. Несмотря на то, что Evicel® содержит продукты человеческой крови, Свидетели Иеговы не будут исключены, и этим пациентам будет предоставлена ​​возможность независимо от того, хотят они участвовать или нет. Поскольку транексамовая кислота выводится почками, пациенты с почечной недостаточностью исключаются.

Процедуры исследования: Все участвующие хирурги будут придерживаться одного и того же протокола. После включения в исследование демографические данные пациента, включая возраст, пол, рост, вес, будут записаны и сохранены в зашифрованной защищенной базе данных. Подходящие пациенты / пациенты, давшие согласие, будут рандомизированы в соотношении 1: 1 для получения либо лечения, либо отказа от лечения. Рандомизация будет стратифицирована хирургом, чтобы обеспечить сбалансированное назначение лечения/отсутствия лечения у каждого из участвующих хирургов. Схемы рандомизации будут создаваться и поддерживаться доктором Дэвидом Лейбельтом, статистиком исследования. Доктор Лейбельт предоставит г-ну Бхарату Тивари набор конвертов для рандомизации, которые будут храниться и использоваться в исследовательской клинике. Г-н Тивари назначит эти конверты в последовательном порядке, по номеру конверта и хирургу, подходящим/дающим согласие пациентам. . Во время этого процесса д-р Джейсон Вонг и г-н Эндрю Шварц будут ослеплены и не будут иметь доступа к назначению рандомизации. Будет выполнен предоперационный анализ крови, включая гематокрит и гемоглобин, что является стандартом для пациентов, перенесших эндопротезирование суставов. В день операции пациентов осматривают в предоперационной зоне ожидания и снова спрашивают, согласны ли они принять участие в исследовании. Затем выполняется тотальное эндопротезирование коленного сустава со стандартным медиальным парапателлярным доступом с использованием пневматического жгута 350 мм рт.ст. на оперируемой ноге. Все хирурги будут использовать имплантаты Zimmer. После того, как пациент усыплен, лечащий хирург информирует операционную бригаду о том, будет ли пациент рандомизирован в группу лечения или контрольную группу. Если пациент входит в группу лечения, он получит дозу 10 мг/кг транексамовой кислоты перед наложением жгута. После удаления пробных имплантатов и ирригации/тщательной сушки 2 мл Evicel® распыляют (под давлением 15-25 фунтов на кв. дюйм CO2) в заднюю капсулу сустава (через зазор между бедренной и большеберцовой костями). После установки имплантатов и отверждения метилметакрилатного цемента суставы обильно промывают и тщательно просушивают в последний раз. 2 мл Evicel® закапывают в точечные отверстия, еще 2 мл Evicel® закапывают вдоль открытых краев костной ткани, а дополнительные 2 мл Evicel® распыляют на все оставшиеся мягкие ткани. Через 2 минуты жгут будет снят, и во время электрокоагуляции будет введена вторая доза транексамовой кислоты 10 мг/кг. После закрытия суставной капсулы последние 2 мл Evicel® распыляют вдоль артротомического разреза и на подкожные мягкие ткани. В дополнение к протоколу лечения, упомянутому выше, пациент также получит стандартный протокол наложения жгута и электрокоагуляцию. Если пациент находится в контрольной группе, для гемостаза будет использоваться только стандартный протокол наложения жгута и электрокоагуляция. В обеих группах аутотрансфузионный дренаж будет помещен в глубокий слой колена. Затем сустав закрывают и одевают стандартным образом. Затем пациента переводят в отделение послеоперационной анестезии. Будут зарегистрированы уровни гемоглобина и гематокрита сразу после операции, что является стандартной практикой в ​​нашем учреждении. Выход дренажа будет записан в течение 24-часового периода. Как правило, уровни гемоглобина и гематокрита будут регистрироваться в течение трех дней после операции. Любые трансфузии и/или осложнения (легочная эмболия, тромбоз глубоких вен и раневые осложнения, требующие возвращения в операционную) и продолжительность пребывания будут контролироваться (согласно стандартному протоколу) и регистрироваться. Показатели боли с использованием шкал WOMAC, SF-36 и ВАШ будут регистрироваться во время послеоперационного наблюдения в клинике. Диапазон движения будет сравниваться с предоперационными значениями через две и шесть недель после операции.

Результаты безопасности, подлежащие мониторингу

Потенциальные осложнения, связанные с исследованием, такие как легочная эмболия, тромбоз глубоких вен и раневые осложнения, которые требуют возвращения в операционную, будут контролироваться хирургической бригадой.

Риски и преимущества

Потенциальные преимущества включают уменьшение периоперационной кровопотери, что последовательно уменьшит вероятность переливания крови (более низкие затраты, меньше инфекций и ошибок и менее частая сероконверсия) и уменьшение боли, вторичной по отношению к гематоме сустава. Это исследование также направлено на устранение необходимости в послеоперационном использовании дренажа (более низкая стоимость, меньшее количество инфекций, меньшее количество осложнений при дренаже и меньше времени в операционной).

Evicel состоит из тромбина и фибриногена человеческого происхождения. Пациенты с известной аллергией на продукты человеческой крови не должны участвовать в этом исследовании. Кроме того, продукты крови человека несут риск передачи инфекционных агентов, таких как вирусы и, теоретически, возбудителя болезни Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ). Этот риск теоретически равен риску переливания крови; тем не менее, не было НИКАКИХ известных случаев передачи инфекционного агента при использовании Evicel. Evicel одобрен FDA и регулярно используется в ортопедической хирургии.

Транексамовая кислота представляет собой молекулу прокоагулянта, которую не следует использовать у пациентов с историей внутрисосудистого свертывания крови. Дозу транексамовой кислоты следует уменьшить у пациентов с почечной недостаточностью. Это соединение также следует избегать людям с известной аллергией на транексамовую кислоту. Транексамовая кислота одобрена FDA и обычно используется в различных хирургических операциях, включая ортопедические.

План мониторинга безопасности данных

Совет по мониторингу безопасности данных состоит из независимого врача, доктора Тони Ванича, г-на Бхарата Тивари и доктора Юнгтай Ло. На отметке 50 и 100 пациентов совет примет решение на основе следующих критериев и решит, следует ли продолжать исследование:

1. существенно ли отличается частота осложнений (включая тромбоз глубоких вен, нарушения мозгового кровообращения) между группой лечения и контрольной группой
2. существенно ли отличаются скорости переливания между группой лечения и контрольной группой
3. существенно ли различаются результаты дренажа между группой лечения и контрольной группой. Если какой-либо из вышеперечисленных критериев соблюдается, правление информирует главного исследователя и решает, следует ли прекратить исследование досрочно.

Управление данными и анализ:

Меры: Первичным измеряемым результатом будет 24-часовой выход дренажа, который будет измеряться с момента его введения. Вторичными показателями будут уровни сывороточного гемоглобина и гематокрита, измеренные примерно за 2 недели до операции и в каждый из первых трех дней после операции. Также будут регистрироваться переливания на протяжении всего срока пребывания и пребывания в больнице. Будут записаны баллы, полученные по 3 шкалам боли: WOMAC (до операции и после операции через 6 месяцев), SF-36 (до операции и после операции через 6 месяцев) и ВАШ (до операции, после операции). день № 1, 2, 3, послеоперационный визит № 1 и 2). Диапазон движений через две и шесть недель после операции будет сравниваться с дооперационным диапазоном. Все измерения будут записаны в зашифрованную и защищенную базу данных.

Статистический анализ. Первичные (выход дренажа) и вторичные (гемоглобин/гематокрит) исходы являются непрерывными переменными. Значения для вмешательства (Evicel®/транексамовая кислота) и контрольных групп стандартного ухода будут сравниваться с критерием Манна-Уитни. Результаты отдельных дневных измерений и суммарных показателей (общий дренаж и средний гемоглобин/гематокрит) не будут корректироваться для множественных сравнений. Однако, если какие-либо статистически значимые результаты одного и того же измерения и составного показателя в разные дни не совпадают, будет подчеркнута возможность ошибки I рода. Мы предполагаем, что данные не будут распределены нормально, и поэтому будет выполнен непараметрический тест, тест Манна-Уитни. Мы ожидаем, что наша рандомизация приведет к сбалансированным исследовательским группам в отношении таких характеристик, как возраст, пол, раса и ИМТ. Поэтому в стратифицированной рандомизации нет необходимости. Однако, если две исследуемые группы недостаточно сбалансированы, будет проведен дополнительный анализ с использованием линейной регрессии с поправкой на любые несбалансированные переменные. Намерение лечить анализы будут выполнены. Статистический анализ будет выполнен доктором Джейсоном Вонгом и студентом-медиком Эндрю Шварцем. И доктор Вонг, и мистер Шварц не будут знать о рандомизации.

Размер выборки: На основании предыдущих исследований, в которых рассматривались аналогичные исходы, и с использованием консервативной оценки истинной разницы средних значений выхода дренажа, нам нужно 50 пациентов в группе для мощности 90% и 150 пациентов в группе для мощности 97%, чтобы обнаружить разницу в 24 часовой сливной выход.

План/график реализации: пациенты будут осмотрены в кабинете, и, если будет показано тотальное эндопротезирование коленного сустава, мы запросим согласие на проведение исследования. В это время лечащие хирурги ответят на любой вопрос. Ослепленный ассистент врача будет ежедневно собирать данные. Каждую неделю проводится в среднем 15-20 тотальных эндопротезирований коленного сустава. Сбор данных, вероятно, займет 3-6 месяцев. Собранные данные будут храниться в зашифрованной и защищенной базе данных, доступной только врачам, ухаживающим за пациентами, включенными в исследование.