Den kombinerade effekten av Evicel och Tranexamsyra på total knäprotesplastik

Inledning och bakgrund: Total knäledsprotes kännetecknas av en stor mängd postoperativ blodförlust och frekvent behov av blodtransfusioner.1 Också oroande är risken för hematom som potentiellt kan leda till infektion eller sårkomplikationer och försena den övergripande rehabiliteringsprocessen.2 Genom att minska postoperativ blödning skulle resultatet av total knäprotes förbättras genom bättre rörelseomfång, mindre frekvens av blodtransfusion och minskad förekomst av artrofibros.3 Flera studier har tittat på olika blodkonserveringsstrategier inklusive reinfusion av dränering, tourniquets, autologa blodtransfusioner, topikala och intravenösa antifibrinolytika enbart, topikalt fibrintätningsmedel enbart och monopolär och bipolär elektrokauteri. Den kombinerade användningen av ett topiskt fibrintätningsmedel (Evicel®) med ett antifibrinolytikum (tranexaminsyra) representerar ett annat tillvägagångssätt för att minska blodförlusten hos patienter som genomgår total knäprotesplastik. Evicel® är ett fibrintätningsmedel som består av humant härrörande trombin och fibrinogen som fungerar i kombination för att bilda en stabil blodpropp vid blödningsstället. Evicel® används regelbundet i ortopediska och andra subspecialkirurgier. En undersökning har rapporterat om användningen av ett topikalt hemostatiskt medel vid total knäprotesplastik.4 Den jämförde användningen av ett fibrintätningsmedel för hemostas med vanliga hemostasprotokoll och fann att det aktuella hemostatiska medlet minskade postoperativ blodförlust, ökade postoperativa hemoglobinnivåer och resulterade i ett minskat behov av postoperativ blodtransfusion. Tranexamsyra ges topiskt eller intravenöst för att blockera fibrinklyvningsställena på plasminogen och hämma nedbrytningen av fibrinklumpar. Tranexamsyra används också regelbundet i ortopediska och andra subspecialoperationer. Studier har funnit att intravenös dosering av tranexamsyra före snittet och igen efter att turneringen frisätts minskar behovet av blodtransfusion jämfört med standardhemostas.5, 6

Forskningsfrågor/mål: Minskar kombinationen användning av ett fibrintätningsmedel och ett antifibrinolytikum i vårt institutionella protokoll för total knäprotesplastik postoperativ dränering/hematokritfall/hemoglobinfall eller behovet av postoperativa blodtransfusioner jämfört med standardteknik för hemostas? Sekundära mål kommer att vara att mäta skillnader i postoperativ smärta, postoperativ rörelseomfång och frekvens av postoperativa komplikationer inklusive lungemboli, djup ventrombos och sårkomplikationer som kräver återgång till operationssalen mellan behandlings- och kontrollgrupper.

Studiedesign: Nollhypotesen säger att den kombinerade användningen av ett topiskt fibrintätningsmedel och ett antifibrinolytikum vid total knäprotesplastik inte kommer att visa någon skillnad i mängden postoperativ blodförlust jämfört med standardmetoden för hemostas (turniquet och elektrokauterisering). Studien kommer att vara en prospektiv randomiserad studie med patienter som genomgår elektiv primär, unilateral, cementerad total knäprotesplastik. Patienterna kommer att delas slumpmässigt in i två grupper. En kontrollgrupp, i vilken standardmetoden för hemostas kommer att tillämpas och en behandlingsgrupp, där standardmetoden för hemostas kommer att tillämpas med ytterligare användning av Evicel® (en fibrintätningsmedel) och Tranexamsyra (ett antifibrinolytikum). Alla operationer kommer att standardiseras mellan fyra kirurger.

Ämnen: Målpopulationen är patienter som ses i öppenvården och som är indicerade för primär total knäprotesplastik. Patienterna kommer att tillfrågas om de vill delta i studien; endast patienter som kan ge sitt samtycke till operation kommer att registreras. Patienter som genomgår totalrevisioner av knäproteser och patienter med blodsjukdomar, på kronisk antitrombotisk medicin som Coumadin och alla patienter med en historia av djup ventrombos och/eller lungemboli kommer att exkluderas. Trots att Evicel® innehåller blodprodukter som härrör från människor, kommer Jehovas vittnen inte att uteslutas och dessa patienter kommer att ges en möjlighet oavsett om de vill delta eller inte. Eftersom tranexamsyra elimineras renalt kommer personer med nedsatt njurfunktion att uteslutas.

Studieprocedurer: Alla deltagande kirurger kommer att följa samma protokoll. När du registrerar dig i studien kommer patientdemografi inklusive ålder, kön, längd, vikt att registreras och lagras i en krypterad, skyddad databas. Berättigade/samtyckande patienter kommer att randomiseras i förhållandet 1:1 för att antingen få behandling eller icke-behandling. Randomiseringen kommer att stratifieras av kirurgen för att säkerställa en balanserad tilldelning av behandling/icke-behandling hos var och en av deltagande kirurger. Randomiseringsscheman kommer att genereras och underhållas av Dr David Leibelt, studiestatistikern. Dr Leibelt kommer att förse Mr. Bharat Tiwari med en uppsättning randomiseringskuvert som ska förvaras och användas i studiekliniken. Mr. Tiwari kommer att tilldela dessa kuvert i sekventiell ordning, efter kuvertnummer och kirurg, till berättigade/samtyckande patienter. . Under processen kommer Dr. Jason Wong och Mr. Andrew Schwartz att bli blinda och kommer inte att ha tillgång till randomiseringsuppdraget. Preoperativt blodarbete inklusive hematokrit och hemoglobin kommer att utföras, en standard för patienter som genomgår ledplastik. På operationsdagen kommer patienterna att ses i det preoperativa uppehållsområdet och återigen tillfrågas om de samtycker till att delta i studien. Total knäprotesoperation kommer sedan att utföras med en standard medial parapatellär ansats med en 350 mm Hg pneumatisk stämpel på det operativa benet. Alla kirurger kommer att använda Zimmer-implantat. Efter att patienten har sövts kommer den behandlande kirurgen att informera operationsteamet om att patienten är randomiserad till behandlings- eller kontrollgruppen. Om patienten ingår i behandlingsgruppen kommer de att få en dos på 10 mg/kg tranexamsyra före uppblåsning av tourniquet. Efter avlägsnande av provimplantat och spolning/grundlig torkning kommer 2 mL Evicel® att sprayas (under 15-25 psi CO2) i den bakre ledkapseln (via springan mellan lårbenet och skenbenet). När implantaten är på plats och metylmetakrylatcementen är härdad, kommer lederna att spolas rikligt och torkas noggrant för sista gången. 2 mL Evicel® kommer att droppas i hål, ytterligare 2 mL Evicel® kommer att droppas längs de exponerade kanterna på benvävnaden, och ytterligare 2 mL Evicel® kommer att sprayas på all återstående mjukvävnad. Efter 2 minuter kommer tourniqueten att släppas och en andra dos på 10 mg/kg tranexamsyra kommer att ges när elektrokauterisering utförs. Efter stängning av ledkapseln sprayas de sista 2 ml Evicel® längs artrotomisnittet och på subkutan mjukvävnad. Utöver behandlingsprotokollet som nämnts ovan kommer patienten också att få standardprotokollet för turniquet och elektrokauteri. Om patienten är i kontrollgruppen kommer standardprotokollet för tourniquet och enbart elektrokauteri att användas för hemostas. I båda grupperna kommer ett autotransfusionsdrän att placeras i det djupa lagret av knät. Ledningen stängs sedan och kläds på vanligt sätt. Patienten förs sedan till den postoperativa anestesiavdelningen. Omedelbart postoperativa hemoglobin- och hematokritnivåer kommer att registreras, en standardpraxis på vår institution. Dräneringseffekten kommer att registreras under en 24-timmarsperiod. Som standard kommer hemoglobin- och hematokritnivåer att registreras under de tre dagarna postoperativt. Eventuella transfusioner och/eller komplikationer (lungemboli, djup ventrombos och sårkomplikationer som kräver återgång till operationssalen) och vistelsetiden kommer att övervakas (enligt standardprotokoll) och registreras. Smärtpoäng med hjälp av WOMAC-, SF-36- och VAS-skalorna kommer att registreras under postoperativ uppföljning på kliniken. Rörelseomfånget kommer att jämföras med preoperativa värden två och sex veckor postoperativt.

Säkerhetsresultat ska övervakas

Potentiella komplikationer i samband med studien såsom lungemboli, djup ventrombos och sårkomplikationer som kräver återgång till operationssalen kommer att övervakas av det kirurgiska teamet.

Risker och fördelar

Potentiella fördelar inkluderar minskad perioperativ blodförlust, vilket sekventiellt skulle minska risken för blodtransfusion (lägre kostnader, färre infektioner och fel, och mindre frekvent serokonversion) och minskad smärta sekundärt till ledhematom. Denna studie syftar också till att eliminera behovet av postoperativ dränering (lägre kostnad, färre infektioner, färre dräneringskomplikationer och mindre tid i operationssalen).

Evicel består av humant härrörande trombin och fibrinogen. Patienter med kända allergier mot humana blodprodukter bör inte delta i denna studie. De mänskliga blodprodukterna medför också en risk för överföring av infektionsämnen såsom virus och teoretiskt sett Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD). Denna risk är teoretiskt lika med risken för en blodtransfusion; dock har det INGA kända incidenter av smittämnen överförts från användningen av Evicel. Evicel är FDA-godkänd och används rutinmässigt inom ortopedisk kirurgi.

Tranexamsyra är en pro-koagulant molekyl som inte bör användas till patienter med en tidigare medicinsk historia av intravaskulär koagulering. Doseringen av tranexamsyra bör reduceras hos en patient med nedsatt njurfunktion. Föreningen bör också undvikas hos personer med kända allergier mot tranexamsyra. Tranexaminsyra är FDA-godkänd och används rutinmässigt i en mängd olika operationer, inklusive ortopedi

Övervakningsplan för datasäkerhet

En datasäkerhetsövervakningstavla består av en oberoende läkare, Dr Tony Wanich, Mr. Bharat Tiwari och Dr.Yungtai Lo. Vid 50 och 100 patienter kommer styrelsen att besluta utifrån följande kriterier och besluta om studien ska fortsätta eller inte:

1. huruvida komplikationsfrekvensen (inkluderar djup ventrombos, cerebrovaskulära olyckor) mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen är signifikant olika
2. huruvida transfusionshastigheterna mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen är signifikant olika
3. huruvida dräneringseffekten mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen är signifikant olika Om något av ovanstående kriterier är uppfyllt kommer styrelsen att informera huvudutredaren och besluta om studien ska avslutas i förtid eller inte.

Datahantering och analys:

Åtgärder: Det primära uppmätta resultatet kommer att vara 24-timmars dräneringseffekt som kommer att mätas från det att den introduceras. Sekundära mått kommer att vara serumhemoglobin- och hematokritnivåer uppmätta cirka 2 veckor före operationen och var och en av de tre första dagarna efter operationen. Transfusioner under hela vistelsens längd och sjukhusvistelsens längd kommer också att registreras. Poäng erhållna från 3 smärtskalor kommer att registreras: WOMAC (Pre-op och Post-op vid 6 månader), SF-36 (Pre-op och Post-op vid 6 månader) och VAS (Pre-op, Post-op dag # 1, 2, 3, besök efter operation # 1 och 2). Rörelseomfånget två och sex veckor postoperativt kommer att jämföras med det preoperativa området. Alla mätningar kommer att registreras i en krypterad och skyddad databas.

Statistisk analys: De primära (dräneringseffekten) och sekundära (hemoglobin/hematokrit) utfallen är kontinuerliga variabler. Värdena för interventionen (Evicel®/Tranexamsyra) och kontrollgrupperna för standardvård kommer att jämföras med Mann-Whitney-testet. Resultat för individuella dagsmätningar och de sammanfattande åtgärderna (total dränering och genomsnittlig hemoglobin/hematokrit) kommer inte att justeras för flera jämförelser. Men om några statistiskt signifikanta resultat från olika dagar av samma mått och det sammansatta måttet inte är konsekventa, kommer möjligheten för typ I-fel att betonas. Vi antar att data inte kommer att vara normalfördelade och därför kommer ett icke-parametriskt test, Mann Whitney-test, att utföras. Vi förväntar oss att vår randomisering ska resultera i balanserade studiegrupper med avseende på egenskaper som ålder, kön, ras och BMI. Därför är stratifierad randomisering onödig. Men om de två studiearmarna inte är någorlunda balanserade, kommer ytterligare analyser att utföras med linjär regressionsjustering för eventuella obalanserade variabler. Intention to treat-analyser kommer att utföras. Statistiska analyser kommer att slutföras av Dr Jason Wong och medicinstudenten Andrew Schwartz. Både Dr. Wong och Mr. Schwartz kommer att bli blinda över randomiseringen.

Provstorlek: Baserat på tidigare studier som tittar på liknande resultat och använder en konservativ uppskattning för verklig skillnad mellan medel för dräneringseffekt, behöver vi 50 patienter per grupp för 90 % effekt och 150 patienter per grupp för 97 % effekt för att upptäcka en skillnad i 24 timmars avloppsutgång.

Implementeringsplan/Tidschema: Patienterna kommer att ses på kontoret och, om indicerat för total knäprotesplastik, kommer vi att begära samtycke för studien. De behandlande kirurgerna kommer att svara på alla frågor vid den tidpunkten. En läkarassistent som är förblindad kommer att samla in data dagligen. I genomsnitt görs totalt 15-20 knäproteser varje vecka. Datainsamlingen kommer sannolikt att ta 3-6 månader. De insamlade uppgifterna kommer att förvaras i en krypterad och skyddad databas som endast är tillgänglig för de läkare som tar hand om patienterna som är inskrivna i studien.