L'efficacité combinée d'Evicel et d'acide tranexamique sur l'arthroplastie totale du genou

Introduction et contexte : L'arthroplastie totale du genou se caractérise par une perte de sang postopératoire importante et un besoin fréquent de transfusions sanguines.1 Le risque d'hématomes, qui peut entraîner des infections ou des complications de plaies et retarder le processus global de réadaptation, est également préoccupant.2 En réduisant les saignements postopératoires, les résultats de l'arthroplastie totale du genou seraient améliorés grâce à une meilleure amplitude de mouvement, une fréquence moindre des transfusions sanguines et une diminution de l'incidence de l'arthrofibrose.3 Plusieurs études ont examiné différentes stratégies de conservation du sang, notamment la réinfusion de drains, les garrots, les transfusions sanguines autologues, les antifibrinolytiques topiques et intraveineux seuls, la colle de fibrine topique seule et l'électrocoagulation monopolaire et bipolaire. L'utilisation combinée d'une colle de fibrine topique (Evicel®) avec un antifibrinolytique (acide tranexamique) représente une autre approche pour réduire la perte de sang chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou. Evicel® est une colle de fibrine composée de thrombine et de fibrinogène d'origine humaine qui agissent en combinaison pour former un caillot sanguin stable au site de saignement. Evicel® est régulièrement utilisé dans les chirurgies orthopédiques et autres sous-spécialités. Une enquête a rapporté l'utilisation d'un agent hémostatique topique dans l'arthroplastie totale du genou.4 Il a comparé l'utilisation d'une colle de fibrine pour l'hémostase avec les protocoles d'hémostase standard et a constaté que l'agent hémostatique topique diminuait la perte de sang postopératoire, augmentait les taux d'hémoglobine postopératoire et entraînait une diminution du besoin de transfusion sanguine postopératoire. L'acide tranexamique est administré par voie topique ou intraveineuse pour occlure les sites de clivage de la fibrine sur le plasminogène et inhiber la dégradation des caillots de fibrine. L'acide tranexamique est également régulièrement utilisé dans les chirurgies orthopédiques et autres sous-spécialités. Des études ont montré que l'administration intraveineuse d'acide tranexamique avant l'incision, puis après la libération du garrot réduit le besoin de transfusion sanguine par rapport à l'hémostase standard.5, 6

Questions/objectifs de recherche : L'utilisation combinée d'une colle de fibrine et d'un antifibrinolytique dans notre protocole institutionnel d'arthroplastie totale du genou diminue-t-elle le débit de drainage postopératoire/la chute d'hématocrite/la chute d'hémoglobine ou le besoin de transfusions sanguines postopératoires par rapport à la technique d'hémostase standard ? Les objectifs secondaires seront de mesurer les différences dans la douleur postopératoire, l'amplitude des mouvements postopératoires et les taux de complications postopératoires, y compris l'embolie pulmonaire, la thrombose veineuse profonde et les complications des plaies nécessitant un retour en salle d'opération entre les groupes de traitement et de contrôle.

Conception de l'étude : L'hypothèse nulle stipule que l'utilisation combinée d'un scellant de fibrine topique et d'un antifibrinolytique dans l'arthroplastie totale du genou ne montrera aucune différence dans la quantité de perte de sang postopératoire par rapport aux moyens standard d'hémostase (garrot et électrocautérisation). L'étude sera un essai prospectif randomisé avec des patients qui subissent une arthroplastie totale primaire, unilatérale et cimentée du genou. Les patients seront divisés au hasard en deux groupes. Un groupe témoin, dans lequel les moyens standard d'hémostase seront appliqués et un groupe de traitement, dans lequel les moyens standard d'hémostase seront appliqués avec l'utilisation supplémentaire d'Evicel® (une colle de fibrine) et d'acide tranexamique (un antifibrinolytique). Toutes les opérations seront standardisées entre quatre chirurgiens.

Sujets : La population cible est constituée de patients vus en consultation externe qui sont indiqués pour une arthroplastie totale primaire du genou. On demandera aux patients s'ils souhaitent participer à l'étude ; seuls les patients capables de consentir à la chirurgie seront inscrits. Les patients subissant des révisions d'arthroplastie totale du genou et les patients souffrant de troubles sanguins, prenant des médicaments anti-thrombotiques chroniques tels que Coumadin et tous les patients ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde et/ou d'embolie pulmonaire seront exclus. Bien qu'Evicel® contienne des produits sanguins d'origine humaine, les Témoins de Jéhovah ne seront pas exclus et ces patients auront la possibilité de participer ou non. Comme l'acide tranexamique est éliminé par les reins, les personnes atteintes d'insuffisance rénale seront exclues.

Procédures de l'étude : Tous les chirurgiens participants respecteront le même protocole. Lors de l'inscription à l'étude, les données démographiques des patients, notamment l'âge, le sexe, la taille et le poids, seront enregistrées et stockées dans une base de données cryptée et protégée. Les patients éligibles/consentants seront randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir soit un traitement, soit un non-traitement. La randomisation sera stratifiée par chirurgien afin d'assurer une répartition équilibrée du traitement/non-traitement chez chacun des chirurgiens participants. Les schémas de randomisation seront générés et maintenus par le Dr David Leibelt, le statisticien de l'étude. Le Dr Leibelt fournira à M. Bharat Tiwari un ensemble d'enveloppes de randomisation à stocker et à utiliser dans la clinique de l'étude. M. Tiwari attribuera ces enveloppes dans un ordre séquentiel, par numéro d'enveloppe et chirurgien, aux patients éligibles/consentants. . Pendant le processus, le Dr Jason Wong et M. Andrew Schwartz seront en aveugle et n'auront pas accès à la randomisation. Des analyses de sang préopératoires, y compris l'hématocrite et l'hémoglobine, seront effectuées, une norme pour les patients subissant une arthroplastie articulaire. Le jour de l'intervention, les patients seront vus dans la salle d'attente préopératoire et on leur demandera à nouveau s'ils consentent à participer à l'étude. L'arthroplastie totale du genou sera ensuite réalisée avec une approche parapatellaire médiale standard utilisant un garrot pneumatique de 350 mm Hg sur la jambe opératoire. Tous les chirurgiens utiliseront des implants Zimmer. Une fois le patient endormi, le chirurgien traitant informera l'équipe opératoire si le patient est randomisé dans le groupe de traitement ou de contrôle. Si le patient fait partie du groupe de traitement, il recevra une dose de 10 mg/kg d'acide tranexamique avant le gonflage du garrot. Après le retrait des implants d'essai et l'irrigation/le séchage complet, 2 ml d'Evicel® seront pulvérisés (sous 15-25 psi de CO2) dans la capsule articulaire postérieure (via l'espace entre le fémur et le tibia). Une fois les implants en place et le ciment de méthacrylate de méthyle durci, les articulations seront abondamment irriguées et séchées complètement pour la dernière fois. 2 ml d'Evicel® seront égouttés dans les trous d'épingle, 2 ml supplémentaires d'Evicel® seront égouttés le long des bords exposés du tissu osseux et 2 ml supplémentaires d'Evicel® seront pulvérisés sur tous les tissus mous restants. Après 2 minutes, le garrot sera relâché et une deuxième dose de 10 mg/kg d'acide tranexamique sera administrée lors de l'électrocoagulation. Après la fermeture de la capsule articulaire, un dernier 2 ml d'Evicel® sera pulvérisé le long de l'incision de l'arthrotomie et sur les tissus mous sous-cutanés. En plus du protocole de traitement mentionné ci-dessus, le patient recevra également le protocole de garrot standard et l'électrocoagulation. Si le patient est dans le groupe témoin, le protocole de garrot standard et l'électrocoagulation seule seront utilisés pour l'hémostase. Dans les deux groupes, un drain d'autotransfusion sera ensuite placé dans la couche profonde du genou. Le joint sera alors fermé et habillé de façon standard. Le patient sera ensuite conduit à l'unité de soins d'anesthésie postopératoire. Les taux d'hémoglobine et d'hématocrite postopératoires immédiats seront enregistrés, une pratique courante dans notre établissement. La sortie de vidange sera enregistrée sur une période de 24 heures. Comme c'est la norme, les taux d'hémoglobine et d'hématocrite seront enregistrés pendant les trois jours suivant l'opération. Toutes les transfusions et/ou complications (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde et complications de plaie nécessitant un retour au bloc opératoire) et la durée du séjour seront surveillées (selon le protocole standard) et enregistrées. Les scores de douleur utilisant les échelles WOMAC, SF-36 et VAS seront enregistrés lors du suivi postopératoire en clinique. L'amplitude de mouvement sera comparée aux valeurs préopératoires à deux et six semaines après l'opération.

Résultats de sécurité à surveiller

Les complications potentielles associées à l'étude telles que l'embolie pulmonaire, la thrombose veineuse profonde et les complications de la plaie nécessitant un retour en salle d'opération seront surveillées par l'équipe chirurgicale.

Risques et avantages

Les avantages potentiels comprennent une diminution de la perte de sang périopératoire, ce qui réduirait séquentiellement le risque de transfusion sanguine (coûts inférieurs, moins d'infections et d'erreurs et séroconversion moins fréquente) et une diminution de la douleur secondaire à un hématome articulaire. Cette étude vise également à éliminer le besoin d'utiliser un drain post-opératoire (coût moindre, moins d'infections, moins de complications de drain et moins de temps passé au bloc opératoire).

Evicel est composé de thrombine et de fibrinogène d'origine humaine. Les patients présentant des allergies connues aux produits sanguins humains ne doivent pas participer à cette étude. En outre, les produits sanguins d'origine humaine comportent un risque de transmission d'agents infectieux tels que des virus et, en théorie, l'agent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ). Ce risque est théoriquement égal au risque d'une transfusion sanguine ; cependant, il n'y a eu AUCUN incident connu d'agent infectieux transmis par l'utilisation d'Evicel. Evicel est approuvé par la FDA et couramment utilisé en chirurgie orthopédique.

L'acide tranexamique est une molécule pro-coagulante qui ne doit pas être utilisée chez les patients ayant des antécédents médicaux de coagulation intravasculaire. La posologie de l'acide tranexamique doit être réduite chez un patient atteint d'insuffisance rénale. Le composé doit également être évité chez les personnes allergiques connues à l'acide tranexamique. L'acide tranexamique est approuvé par la FDA et couramment utilisé dans une variété de chirurgies, y compris l'orthopédie

Plan de surveillance de la sécurité des données

Un comité de surveillance de la sécurité des données est composé d'un médecin indépendant, le Dr Tony Wanich, M. Bharat Tiwari et le Dr Yungtai Lo. À la marque des patients 50 et 100, le conseil décidera en fonction des critères suivants et décidera si l'étude doit être poursuivie ou non :

1. si oui ou non les taux de complications (comprend la thrombose veineuse profonde, les accidents vasculaires cérébraux) entre le groupe de traitement et le groupe témoin sont significativement différents
2. si oui ou non les taux de transfusion entre le groupe de traitement et le groupe témoin sont significativement différents
3. si oui ou non la sortie de drain entre le groupe de traitement et le groupe témoin est significativement différente Si l'un des critères ci-dessus est rempli, le conseil informera l'investigateur principal et décidera si l'étude doit ou non être interrompue prématurément.

Gestion et analyse des données :

Mesures : Le principal résultat mesuré sera le débit de vidange sur 24 heures qui sera mesuré à partir du moment où il est introduit. Les mesures secondaires seront les taux sériques d'hémoglobine et d'hématocrite mesurés environ 2 semaines avant la chirurgie et chacun des trois premiers jours après la chirurgie. Les transfusions pendant toute la durée du séjour et la durée du séjour à l'hôpital seront également enregistrées. Les scores obtenus à partir de 3 échelles de douleur seront enregistrés : WOMAC (pré-op et post-op à 6 mois), SF-36 (pré-op et post-op à 6 mois) et VAS (pré-op, post-op jour # 1, 2, 3, visite post-opératoire # 1 et 2). L'amplitude de mouvement à deux et six semaines après l'opération sera comparée à l'amplitude préopératoire. Toutes les mesures seront enregistrées dans une base de données cryptée et protégée.

Analyse statistique : Les résultats primaires (sortie de vidange) et secondaires (hémoglobine/hématocrite) sont des variables continues. Les valeurs pour l'intervention (Evicel®/acide tranexamique) et les groupes de contrôle standard de soins seront comparées avec le test de Mann-Whitney. Les résultats pour les mesures quotidiennes individuelles et les mesures récapitulatives (drainage total et hémoglobine/hématocrite moyenne) ne seront pas ajustés pour les comparaisons multiples. Cependant, si des résultats statistiquement significatifs de différents jours de la même mesure et de la mesure composite ne sont pas cohérents, la possibilité d'une erreur de type I sera soulignée. Nous supposerons que les données ne seront pas distribuées normalement et, par conséquent, un test non paramétrique, le test de Mann Whitney, sera effectué. Nous nous attendons à ce que notre randomisation aboutisse à des groupes d'étude équilibrés en ce qui concerne des caractéristiques telles que l'âge, le sexe, la race et l'IMC. Par conséquent, la randomisation stratifiée n'est pas nécessaire. Cependant, si les deux bras de l'étude ne sont pas raisonnablement équilibrés, des analyses supplémentaires utilisant un ajustement par régression linéaire pour toutes les variables déséquilibrées seront effectuées. Des analyses en intention de traiter seront réalisées. Les analyses statistiques seront effectuées par le Dr Jason Wong et l'étudiant en médecine Andrew Schwartz. Le Dr Wong et M. Schwartz seront aveuglés par la randomisation.

Taille de l'échantillon : sur la base d'études antérieures examinant des résultats similaires et utilisant une estimation prudente de la différence réelle des moyens de sortie du drain, nous avons besoin de 50 patients par groupe pour une puissance de 90 % et de 150 patients par groupe pour une puissance de 97 % pour détecter une différence dans 24 sortie de vidange horaire.

Plan de mise en œuvre/calendrier : Les patients seront vus au cabinet et, si une arthroplastie totale du genou est indiquée, nous demanderons le consentement pour l'étude. Les chirurgiens traitants répondront à toute question à ce moment-là. Un adjoint au médecin qui est aveugle recueillera des données quotidiennement. En moyenne, 15 à 20 arthroplasties totales du genou sont réalisées chaque semaine. La collecte des données prendra probablement 3 à 6 mois. Les données recueillies seront conservées dans une base de données cryptée et protégée accessible uniquement aux médecins prenant en charge les patients inscrits à l'étude.