Anti-VEGF-indusoidun silmänpaineen nousun ehkäisy

Äskettäinen antivaskulaaristen endoteelikasvutekijän (anti-VEGF) aineiden käyttöönotto on edennyt nopeasti useiden silmäsairauksien hoidon standardiksi. Vuosina 2006–2010 anti-VEGF-hoito neovaskulaariseen ikääntymiseen liittyvään makuladegeneraatioon (AMD) aloitettiin yli 620 000 Medicaren edunsaajan silmissä Yhdysvalloissa. Tämä verkkokalvohoidon paradigman muutos johtuu todisteista siitä, että VEGF säätelee angiogeneesiä ja verisuonten läpäisevyyttä, prosesseja, jotka luonnehtivat diabeettisen retinopatian ja AMD:n patofysiologiaa. Useat suuret monikeskustutkimukset, satunnaistetut kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että potilaat, joilla on neovaskulaarinen AMD ja kliinisesti merkittävä makulaturvotus (CSME), hyötyvät toistuvista lasiaisensisäisistä anti-VEGF-injektioista, erityisesti ranibitsumabin kanssa. Ranibitsumabi on humanisoitu monoklonaalinen vasta-aineen Fab-fragmentti (IgG1), joka estää kaikkia tunnistettuja VEGF-isoformeja, mukaan lukien VEGF165, VEGF121 ja VEGF110.

Tiukka tutkimus on johdonmukaisesti osoittanut hyvän suhteellisen turvallisuusprofiilin anti-VEGF-aineille. Vaikka ohimenevä silmänpaineen nousu (IOP) on tunnettu vaikutus välittömästi lasiaisensisäisen injektion (IVI) jälkeen, jatkuvaa silmänpaineen nousua ei alun perin raportoitu potilailla, jotka saivat anti-VEGF-hoitoa. Ranibitsumabin merkittävä pitkäaikainen vaikutus silmänpaineeseen havaittiin vasta MARINA-, ANCHOR-AND VIEW-tutkimusten post-hoc-analyysissä. Kuitenkin kirjallisuudessa on yhä enemmän raportteja tämän ilmiön dokumentoimisesta.

Bakri et ai. raportoi okulaarisesta hypertensiosta (OHT) (IOP 30–50 mm Hg) 0,05 ml:n intravitreaalisen ranibitsumabin jälkeen, mikä jatkui ja vaati hoitoa. Kahook et ai. julkaisi tapaussarjan kuudesta anti-VEGF-hoitoa saavasta potilaasta, joille kehittyi jatkuva OHT, joista kahdella oli aiemmin diagnosoitu glaukooma/glaukoomaepäilty. Laajemmassa, retrospektiivisessä katsauksessa, jossa Good et al. käsitti 215 potilasta, joita hoidettiin IVI:llä, 6 % potilaista tarvitsi lääketieteellistä tai laserhoitoa silmänpaineen jatkuvaan nousuun. Alaryhmäanalyysi paljasti, että potilailla, joilla on ollut glaukooma, oli huomattavasti suurempi todennäköisyys kokea jatkuva silmänpaineen nousu, vaikka IVI:n mediaaniluku oli pienempi kuin ei-glaukoomaryhmässä. Choi et al.:n retrospektiivisessä tutkimuksessa. Seitsemällä 127 potilaasta (5,5 %) kehittyi jatkuva OHT tutkimussilmään, kun taas toisen silmän silmänpaine oli vakaa. Kahdessa muussa suuressa retrospektiivisessä sarjassa on raportoitu samankaltaista jatkuvaa silmänpaineen nousua, ja kirjallisuuden tarkastelu paljastaa 3,45–11,6 prosentin ilmaantuvuuden potilailla, joilla on neovaskulaarinen AMD. Diabeettisen CSME:n hoitoon tehdyn laajan, monikeskuksen satunnaistetun kliinisen tutkimuksen post-hoc-analyysissä havaittiin, että ranibitsumabiryhmällä oli kolminkertainen riski jatkuvasta silmänpaineen noususta 3 vuoden kohdalla verrattuna valeinjektioryhmään. Tähän tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla on ollut glaukooma/glaukoomaepäilty, joten heidän riskisuhdettaan ei voitu määrittää. Prospektiivinen tutkimus 217 silmästä, joille tehtiin anti-VEGF IVI, havaitsi, että jatkuva silmänpaineen nousu oli yleinen seuraus ja että silmänpaineen huippu korreloi merkittävästi injektioiden lukumäärän kanssa. Lisäksi potilailla, joilla oli aiemmin diagnosoitu glaukooma/glaukoomaepäilty, oli 12,9 %:lla jatkuvaa OHT:ta verrattuna 3,2 %:iin ei-glaukooma-alaryhmässä.

Pysyvän silmän verenpainetaudin patogeneesiä ei ole vielä selvitetty, mutta se voi olla toissijaista itse anti-VEGF-aineista tai mekaanisesti mikrohiukkasten tukkeutumisesta trabekulaarisen verkon kemiallisesta vauriosta. Jotkut tutkimukset osoittavat, että IVI:n määrä on itsenäinen riskitekijä pitkäaikaisen silmän hypertension kehittymiselle ja että potilaat, joilla on aiemmin ollut glaukooma, ovat erityisen haavoittuvia.

Ohimenevä silmänpaineen kohoaminen anti-VEGF-injektion jälkeen on havaittu 30 minuuttia injektion jälkeen, ja se vaatii harvoin hoitoa varten etukammion paracenteesia. Vaikka tämän silmänpaineen nousun odotetaan palaavan lähtötasolle 1 tunnin kuluttua IVI:stä, tämän ilmiön pitkän aikavälin seurauksia ei tunneta. Yksi ehdotettu mekanismi tälle ohimenevälle vaikutukselle silmänpaineeseen on silmänsisäisen sisällön lisääntyminen injektion jälkeen. Gismondi ym. havaitsivat merkittävän yhteyden lyhyemmän aksiaalisen pituuden ja korkeamman ohimenevän silmänpaineen välillä intravitreaalisen ranibizumabin jälkeen. Yksi ryhmä suunnitteli satunnaistetun kontrolloidun kokeen arvioidakseen ennaltaehkäisevän hoidon vaikutusta tähän lyhytaikaiseen silmänpaineen nousuun. Brimonidiini/timololi kiinteä yhdistelmä (Combigan®, Allergan; Dublin, IRL) annettiin kahdesti päivässä injektiota edeltävänä päivänä ja hoitopäivänä, ja se vähensi injektion jälkeistä silmänpaineen nopeaa nousua turvallisella ja tehokkaalla tavalla. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan arvioitu jatkuvan OHT:n ilmaantuvuutta.

Koska silmänpaineen kohoaminen liittyy vahvasti glaukooman kehittymiseen, tämä mahdollinen tulos potilailla, jotka saavat anti-VEGF-hoitoa, vaatii huomiota. Aiheesta tähän mennessä julkaistut tiedot koostuvat pääasiassa MARINA-, ANCHOR- ja Diabetic Retinopathy Clinical Research Network 2010- ja VIEW-tutkimusten retrospektiivisistä kaaviokatsauksista, tapaussarjoista ja post-hoc-analyysistä. Monet tutkimukset paljastavat epäjohdonmukaisia ​​menetelmiä silmänpaineen mittauksen ja IVI-tekniikan suhteen. Lopulta ei ole yksimielisyyttä siitä, mitkä tekijät voivat altistaa potilaat iatrogeenisen silmänpaineen nousun kehittymiselle anti-VEGF-hoidon jälkeen. Lisäksi pitkäkestoisen OHT:n profylaktista hoitoa ei ole tutkittu prospektiivisesti.

Tällä hetkellä ei ole ohjeita silmänpaineen seurannasta potilailla, jotka saavat anti-VEGF-hoitoa. Tutkimuksemme tavoitteena on määritellä hoitoalgoritmi anti-VEGF:ään liittyvän iatrogeenisen silmän verenpaineen seurantaan ja ennaltaehkäisyyn. Tämä saattaa myös valaista mahdollista injektion jälkeisen silmänpainepiikin mekanismia. Lisäksi tutkimuksemme voi auttaa tunnistamaan potilaiden alaryhmän, jotka ovat alttiita pitkäaikaisille seurauksille tämän ilmiön seurauksena.