Profylakse for anti-VEGF-indusert IOP-økning

Den nylige introduksjonen av antivaskulære endotelial vekstfaktor (anti-VEGF) midler har raskt utviklet seg til å bli standarden for omsorg for flere øyesykdommer. Mellom 2006 og 2010 ble anti-VEGF-behandling for neovaskulær aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD) igangsatt i over 620 000 øyne hos Medicare-mottakere i USA. Dette paradigmeskiftet i retinalterapi stammer fra bevis på at VEGF regulerer angiogenese og vaskulær permeabilitet, prosesser som karakteriserer patofysiologien til diabetisk retinopati og AMD. Flere store multisenter, randomiserte kliniske studier har vist at pasienter med neovaskulær AMD og klinisk signifikant makulaødem (CSME) drar nytte av hyppige intravitreale anti-VEGF-injeksjoner, spesielt med ranibizumab. Ranibizumab er et humanisert monoklonalt antistoff Fab-fragment (IgG1) som hemmer alle identifiserte VEGF-isoformer, inkludert VEGF165, VEGF121 og VEGF110.

Streng studie har konsekvent vist en god relativ sikkerhetsprofil for anti-VEGF-midler. Mens forbigående økning i intraokulært trykk (IOP) er en kjent effekt umiddelbart etter intravitreal injeksjon (IVI), ble ikke vedvarende økning i IOP initialt rapportert hos pasienter som gjennomgikk anti-VEGF-behandling. Det var ikke før post-hoc-analyse av MARINA , ANCHOR AND VIEW-studiene at en signifikant langtidseffekt på IOP fra ranibizumab ble oppdaget. Imidlertid er det stadig flere rapporter i litteraturen som dokumenterer dette fenomenet.

Bakri et al. rapporterte en serie av okulær hypertensjon (OHT) (IOP fra 30-50 mm Hg) etter 0,05 ml intravitreal ranibizumab, som vedvarte og krevde behandling. Kahook et al. publiserte en saksserie med seks pasienter som gjennomgikk anti-VEGF-behandling og utviklet vedvarende OHT, hvorav to hadde en tidligere diagnose av glaukom/glaukom mistenkt. I en større, retrospektiv gjennomgang av 215 pasienter som ble behandlet med IVI av Good et al., trengte 6 % av pasientene medisinsk eller laserbehandling for vedvarende IOP-økning. Subgruppeanalyse avslørte at pasienter med en historie med glaukom hadde en betydelig høyere sannsynlighet for å oppleve vedvarende IOP-økning, til tross for et lavere mediantall av IVI enn gruppen som ikke var glaukom. I en retrospektiv studie av Choi et al. , utviklet syv av 127 pasienter (5,5 %) vedvarende OHT i studieøyet, mens det andre øyet viste stabil IOP. To andre store retrospektive serier har rapportert lignende forekomst av vedvarende IOP-stigning, og gjennomgang av litteraturen viser en forekomst på 3,45 % til 11,6 % hos pasienter med neovaskulær AMD. Post-hoc-analyse av en stor randomisert klinisk studie med flere senter for behandling av diabetisk CSME fant at ranibizumab-gruppen hadde en 3 ganger økt risiko for vedvarende IOP-økning etter 3 år sammenlignet med sham-injeksjonsgruppen. Denne studien inkluderte ikke pasienter med mistenkt glaukom/glaukom i anamnesen, og kunne derfor ikke definere risikoforholdet deres. En prospektiv studie av 217 øyne som gjennomgikk anti-VEGF IVI fant at vedvarende IOP-økning var et hyppig utfall, og at IOP-toppen var signifikant korrelert med antall injeksjoner. Videre hadde pasienter med tidligere diagnose glaukom/glaukom mistenkt en insidens på 12,9 % av vedvarende OHT, sammenlignet med 3,2 % i subgruppen som ikke var glaukom.

Patogenesen til vedvarende okulær hypertensjon er ennå ikke klarlagt, men kan være sekundær til kjemisk skade på det trabekulære nettverket fra anti-VEGF-midlene selv, eller mekanisk ved mikropartikkelobstruksjon. Noen studier indikerer at antall IVI er en uavhengig risikofaktor for utvikling av langvarig okulær hypertensjon, og at pasienter med eksisterende glaukom er spesielt sårbare.

Forbigående IOP-økning etter anti-VEGF-injeksjon har blitt observert 30 minutter etter injeksjon og krever sjelden paracentese i fremre kammer for behandling. Selv om denne økningen i IOP-stigning forventes å gå tilbake til baseline innen 1 time etter IVI, er de langsiktige konsekvensene av dette fenomenet ukjente. En foreslått mekanisme for denne forbigående effekten på IOP er økt volum av intraokulært innhold etter injeksjon. Gismondi et al fant en signifikant sammenheng mellom kortere aksial lengde og høyere forbigående IOP etter intravitreal ranibizumab. En gruppe utviklet en randomisert kontrollert studie for å evaluere effekten av forebyggende behandling for denne kortsiktige økningen i IOP. Brimonidin/timolol fast kombinasjon (Combigan®, Allergan; Dublin, IRL) ble administrert to ganger om dagen dagen før injeksjon og på behandlingsdagen, og reduserte den raske økningen i post-injeksjon IOP på en sikker og effektiv måte. Denne studien evaluerte imidlertid ikke forekomsten av vedvarende OHT.

Siden IOP-høyde er sterkt knyttet til utviklingen av glaukom, krever dette potensielle utfallet hos pasienter som gjennomgår anti-VEGF-behandling oppmerksomhet. Dataene som er publisert om dette emnet til dags dato består hovedsakelig av retrospektive kartgjennomganger, case-serier og post-hoc-analyser av MARINA, ANCHOR og Diabetic Retinopathy Clinical Research Network 2010 og VIEW-studiene. Mange studier avslører inkonsekvent metodikk når det gjelder IOP-måling og IVI-teknikk. Til syvende og sist er det ingen konsensus om hvilke faktorer som kan disponere pasienter for utvikling av iatrogen IOP-økning etter anti-VEGF-behandling. Videre har profylaktisk behandling for vedvarende OHT ikke blitt prospektivt studert.

Foreløpig er det ingen retningslinjer for IOP-overvåking hos pasienter som gjennomgår anti-VEGF-behandling. Vår studie tar sikte på å definere en behandlingsalgoritme for overvåking og profylakse av anti-VEGF-relatert iatrogen okulær hypertensjon. Dette kan også kaste litt lys over den mulige mekanismen for IOP-spike etter injeksjon. Videre kan vår forskning bidra til å identifisere en undergruppe av pasienter som er sårbare for langsiktige følgetilstander som et resultat av dette fenomenet.