Prophylaxie de l'élévation de la PIO induite par les anti-VEGF

L'introduction récente d'agents anti-facteur de croissance endothélial vasculaire (anti-VEGF) a rapidement progressé pour devenir la norme de soins pour plusieurs maladies oculaires. Entre 2006 et 2010, un traitement anti-VEGF de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) néovasculaire a été initié dans plus de 620 000 yeux de bénéficiaires de Medicare aux États-Unis. Ce changement de paradigme dans la thérapie rétinienne découle de la preuve que le VEGF régule l'angiogenèse et la perméabilité vasculaire, processus qui caractérisent la physiopathologie de la rétinopathie diabétique et de la DMLA. Plusieurs grands essais cliniques randomisés multicentriques ont démontré que les patients atteints de DMLA néovasculaire et d'œdème maculaire cliniquement significatif (CSME) bénéficient d'injections intravitréennes fréquentes d'anti-VEGF, en particulier avec le ranibizumab. Le ranibizumab est un fragment Fab d'anticorps monoclonal humanisé (IgG1) qui inhibe toutes les isoformes de VEGF identifiées, y compris VEGF165, VEGF121 et VEGF110.

Une étude rigoureuse a constamment démontré un bon profil d'innocuité relative pour les agents anti-VEGF. Alors que l'augmentation transitoire de la pression intraoculaire (PIO) est un effet connu immédiatement après l'injection intravitréenne (IVI), une élévation soutenue de la PIO n'a pas été initialement signalée chez les patients subissant un traitement anti-VEGF. Ce n'est qu'après une analyse post-hoc des essais MARINA, ANCHOR ET VIEW qu'un effet significatif à long terme sur la PIO du ranibizumab a été détecté. Cependant, de plus en plus de rapports dans la littérature documentent ce phénomène.

Bakri et al. ont rapporté une série de cas d'hypertension oculaire (HTO) (PIO allant de 30 à 50 mm Hg) après 0,05 mL de ranibizumab intravitréen, qui a persisté et a nécessité un traitement. Kahoo et al. ont publié une série de cas de six patients sous traitement anti-VEGF qui ont développé une HTO persistante, dont deux avaient un diagnostic antérieur de glaucome/suspect de glaucome. Dans une étude rétrospective plus large de 215 patients traités par IVP par Good et al., 6 % des patients ont eu besoin d'un traitement médical ou au laser pour une élévation prolongée de la PIO. L'analyse des sous-groupes a révélé que les patients ayant des antécédents de glaucome avaient une probabilité sensiblement plus élevée de subir une élévation soutenue de la PIO, malgré un nombre médian inférieur d'IVI que le groupe sans glaucome. Dans une étude rétrospective de Choi et al. , sept des 127 patients (5,5 %) ont développé une OHT soutenue dans l'œil de l'étude, tandis que l'autre œil a présenté une PIO stable. Deux autres grandes séries rétrospectives ont rapporté une incidence similaire d'élévation persistante de la PIO, et l'examen de la littérature révèle une incidence de 3,45 % à 11,6 % chez les patients atteints de DMLA néovasculaire. L'analyse post-hoc d'un grand essai clinique randomisé multicentrique pour le traitement de l'EMC diabétique a révélé que le groupe ranibizumab avait un risque 3 fois plus élevé d'élévation soutenue de la PIO à 3 ans par rapport au groupe injection simulée. Cette étude n'a pas recruté de patients ayant des antécédents de glaucome/suspect de glaucome et n'a donc pas pu définir leur risque relatif. Une étude prospective de 217 yeux subissant un anti-VEGF IVI a révélé que l'élévation persistante de la PIO était un résultat fréquent et que le pic de la PIO était significativement corrélé au nombre d'injections. De plus, les patients avec un diagnostic antérieur de glaucome/suspect de glaucome avaient une incidence de 12,9 % d'HTO soutenue, contre 3,2 % dans le sous-groupe sans glaucome.

La pathogenèse de l'hypertension oculaire persistante n'a pas encore été élucidée, mais peut être secondaire à des dommages chimiques du réseau trabéculaire par les agents anti-VEGF eux-mêmes, ou mécaniquement par une obstruction de microparticules. Certaines études indiquent que le nombre d'IVI est un facteur de risque indépendant pour le développement d'une hypertension oculaire à long terme, et que les patients atteints de glaucome préexistant sont particulièrement vulnérables.

Une élévation transitoire de la PIO après l'injection d'anti-VEGF a été notée 30 minutes après l'injection et nécessite rarement une paracentèse en chambre antérieure pour le traitement . Bien que cette augmentation de l'élévation de la PIO devrait revenir à la ligne de base 1 heure après l'IVI, les conséquences à long terme de ce phénomène sont inconnues. Un mécanisme proposé pour cet effet transitoire sur la PIO est l'augmentation du volume du contenu intraoculaire après l'injection. Gismondi et al ont trouvé une relation significative entre une longueur axiale plus courte et une PIO transitoire plus élevée après le ranibizumab intravitréen. Un groupe a conçu un essai contrôlé randomisé pour évaluer l'effet du traitement préventif pour cette augmentation à court terme de la PIO. L'association fixe brimonidine/timolol (Combigan®, Allergan ; Dublin, IRL) a été administrée deux fois par jour la veille de l'injection et le jour du traitement, et a réduit l'augmentation rapide de la PIO post-injection de manière sûre et efficace. Cependant, cette étude n'a pas évalué l'incidence de l'HTO persistante.

Comme l'élévation de la PIO est fortement liée au développement du glaucome, ce résultat potentiel chez les patients sous traitement anti-VEGF mérite l'attention. Les données publiées sur ce sujet à ce jour sont principalement composées d'examens rétrospectifs de dossiers, de séries de cas et d'analyses post-hoc des essais MARINA, ANCHOR et Diabetic Retinopathy Clinical Research Network 2010 et VIEW. De nombreuses études révèlent une méthodologie incohérente en termes de mesure de la PIO et de technique IVI. En fin de compte, il n'y a pas de consensus sur les facteurs qui peuvent prédisposer les patients au développement d'une élévation iatrogène de la PIO après un traitement anti-VEGF. De plus, le traitement prophylactique de l'HTO soutenue n'a pas été étudié de manière prospective.

Actuellement, il n'existe pas de lignes directrices pour la surveillance de la PIO chez les patients sous traitement anti-VEGF. Notre étude vise à définir un algorithme de traitement pour le suivi et la prophylaxie de l'hypertension oculaire iatrogène liée aux anti-VEGF. Cela peut également éclairer le mécanisme possible du pic de PIO post-injection. De plus, notre recherche peut aider à identifier un sous-groupe de patients vulnérables aux séquelles à long terme en raison de ce phénomène.