Профилактика повышения ВГД, вызванного анти-VEGF

Недавнее введение препаратов против сосудистого эндотелиального фактора роста (анти-VEGF) быстро стало стандартом лечения ряда глазных заболеваний. В период с 2006 по 2010 год лечение неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (ВМД) анти-VEGF было начато в более чем 620 000 глазах участников программы Medicare в США. Этот сдвиг парадигмы в терапии сетчатки связан с доказательством того, что VEGF регулирует ангиогенез и сосудистую проницаемость, процессы, которые характеризуют патофизиологию диабетической ретинопатии и AMD. Несколько крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований продемонстрировали, что у пациентов с неоваскулярной формой ВМД и клинически значимым макулярным отеком (CSME) частые интравитреальные инъекции анти-VEGF, особенно ранибизумаба, дают положительный эффект. Ранибизумаб представляет собой Fab-фрагмент гуманизированного моноклонального антитела (IgG1), который ингибирует все идентифицированные изоформы VEGF, включая VEGF165, VEGF121 и VEGF110.

Тщательные исследования последовательно демонстрировали хороший профиль относительной безопасности для агентов против VEGF. В то время как транзиторное повышение внутриглазного давления (ВГД) является известным эффектом сразу после интравитреальной инъекции (ВВИ), у пациентов, получающих анти-VEGF-терапию, изначально не сообщалось об устойчивом повышении ВГД. Только после постфактум анализа исследований MARINA, ANCHOR AND VIEW было обнаружено значительное долгосрочное влияние ранибизумаба на ВГД. Однако в литературе появляется все больше сообщений, документирующих это явление.

Бакри и др. сообщили о серии случаев глазной гипертензии (ВГД) (ВГД от 30 до 50 мм рт. ст.) после интравитреального введения 0,05 мл ранибизумаба, которая сохранялась и требовала лечения. Кахук и др. опубликовали серию случаев шести пациентов, получавших анти-VEGF-терапию, у которых развилась персистирующая ОГТ, у двоих из которых ранее был диагностирован глаукома/подозрение на глаукому. В более крупном ретроспективном обзоре 215 пациентов, получавших внутривенную инъекцию, проведенном Good et al., 6% пациентов нуждались в медикаментозном или лазерном лечении для устойчивого повышения ВГД. Анализ подгрупп показал, что пациенты с глаукомой в анамнезе имели значительно более высокую вероятность стойкого повышения ВГД, несмотря на более низкое среднее значение IVI, чем в группе без глаукомы. В ретроспективном исследовании Choi et al. , у семи из 127 пациентов (5,5%) развилась устойчивая ОГТ на исследуемом глазу, тогда как на парном глазу ВГД было стабильным. В двух других крупных ретроспективных исследованиях сообщалось об аналогичной частоте стойкого повышения ВГД, а обзор литературы показывает частоту от 3,45% до 11,6% у пациентов с неоваскулярной ВМД. Последующий анализ крупного многоцентрового рандомизированного клинического исследования лечения диабетического CSME показал, что в группе ранибизумаба риск стойкого повышения ВГД через 3 года был в 3 раза выше, чем в группе плацебо-инъекций. В это исследование не включали пациентов с глаукомой/подозрением на глаукому в анамнезе, поэтому не удалось определить их соотношение рисков. Проспективное исследование 217 глаз, которым вводили анти-VEGF IVI, показало, что частым результатом было стойкое повышение ВГД, и что пик ВГД в значительной степени коррелировал с количеством инъекций. Кроме того, у пациентов с предшествующим диагнозом глаукомы/подозрением на глаукому частота стойкой ОГТ составила 12,9% по сравнению с 3,2% в подгруппе без глаукомы.

Патогенез персистирующей глазной гипертензии еще не выяснен, но он может быть вторичным по отношению к химическому повреждению трабекулярной сети самими анти-VEGF-агентами или механически из-за обструкции микрочастицами. Некоторые исследования указывают на то, что количество ИВИ является независимым фактором риска развития длительной глазной гипертензии, и что пациенты с ранее существовавшей глаукомой особенно уязвимы.

Преходящее повышение ВГД после инъекции анти-VEGF было отмечено через 30 минут после инъекции и редко требует парацентеза передней камеры для лечения. Хотя ожидается, что это повышение ВГД вернется к исходному уровню через 1 час после ВВ, долгосрочные последствия этого явления неизвестны. Одним из предполагаемых механизмов этого преходящего эффекта на ВГД является увеличение объема внутриглазного содержимого после инъекции. Gismondi и соавт. обнаружили значимую взаимосвязь между более короткой аксиальной длиной и более высоким транзиторным ВГД после интравитреального введения ранибизумаба. Одна группа разработала рандомизированное контролируемое исследование для оценки эффекта профилактического лечения этого кратковременного повышения ВГД. Фиксированная комбинация бримонидин/тимолол (Комбиган®, Allergan; Дублин, Ирландия) вводилась два раза в день за день до инъекции и в день лечения и снижала быстрое повышение ВГД после инъекции безопасным и эффективным образом. Однако в этом исследовании не оценивалась частота персистирующей ОГТ.

Поскольку повышение ВГД тесно связано с развитием глаукомы, этот потенциальный результат у пациентов, получающих анти-VEGF-терапию, требует внимания. Данные, опубликованные по этой теме на сегодняшний день, в основном состоят из ретроспективных обзоров диаграмм, серий случаев и ретроспективного анализа исследований MARINA, ANCHOR и Diabetic Retinopathy Clinical Research Network 2010 и VIEW. Многие исследования выявили противоречивую методологию измерения ВГД и методики IVI. В конечном счете, нет единого мнения о том, какие факторы могут предрасполагать пациентов к развитию ятрогенного повышения ВГД после анти-VEGF-терапии. Кроме того, профилактическое лечение устойчивой ОГТ проспективно не изучалось.

В настоящее время нет рекомендаций по мониторингу ВГД у пациентов, получающих анти-VEGF-терапию. Наше исследование направлено на определение алгоритма лечения для мониторинга и профилактики ятрогенной офтальмогипертензии, связанной с анти-VEGF. Это также может пролить свет на возможный механизм постинъекционного скачка ВГД. Кроме того, наше исследование может помочь выявить подгруппу пациентов, подверженных долгосрочным последствиям в результате этого явления.