Prophylaxe für Anti-VEGF-induzierte IOD-Erhöhung

Die kürzliche Einführung von antivaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (anti-VEGF)-Wirkstoffen hat sich schnell zum Behandlungsstandard für mehrere Augenerkrankungen entwickelt. Zwischen 2006 und 2010 wurde eine Anti-VEGF-Behandlung für neovaskuläre altersbedingte Makuladegeneration (AMD) bei über 620.000 Augen von Medicare-Empfängern in den Vereinigten Staaten eingeleitet. Dieser Paradigmenwechsel in der Netzhauttherapie beruht auf dem Nachweis, dass VEGF die Angiogenese und Gefäßpermeabilität reguliert, Prozesse, die die Pathophysiologie der diabetischen Retinopathie und AMD charakterisieren. Mehrere große multizentrische, randomisierte klinische Studien haben gezeigt, dass Patienten mit neovaskulärer AMD und klinisch signifikantem Makulaödem (CSME) von häufigen intravitrealen Anti-VEGF-Injektionen profitieren, insbesondere mit Ranibizumab. Ranibizumab ist ein humanisiertes monoklonales Antikörper-Fab-Fragment (IgG1), das alle identifizierten VEGF-Isoformen, einschließlich VEGF165, VEGF121 und VEGF110, hemmt.

Strenge Studien haben durchweg ein gutes relatives Sicherheitsprofil für Anti-VEGF-Wirkstoffe gezeigt. Während ein vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks (IOD) ein bekannter Effekt unmittelbar nach einer intravitrealen Injektion (IVI) ist, wurde anfänglich bei Patienten, die sich einer Anti-VEGF-Therapie unterzogen, kein anhaltender IOD-Anstieg berichtet. Erst nach der Post-hoc-Analyse der MARINA-, ANCHOR- und VIEW-Studien wurde eine signifikante Langzeitwirkung von Ranibizumab auf den Augeninnendruck festgestellt. Es gibt jedoch zunehmend Berichte in der Literatur, die dieses Phänomen dokumentieren.

Bakri et al. berichteten über eine Fallserie von okulärer Hypertonie (OHT) (IOD im Bereich von 30–50 mm Hg) nach 0,05 ml intravitrealem Ranibizumab, die anhielt und eine Behandlung erforderte. Kahooket al. veröffentlichten eine Fallserie von sechs Patienten, die sich einer Anti-VEGF-Therapie unterzogen und eine anhaltende OHT entwickelten, von denen zwei eine vorherige Diagnose eines Glaukoms/Glaukomverdachts hatten. In einer größeren retrospektiven Überprüfung von 215 Patienten, die von Good et al. mit IVI behandelt wurden, benötigten 6 % der Patienten eine medizinische oder Laserbehandlung für eine anhaltende IOD-Erhöhung. Die Subgruppenanalyse ergab, dass Patienten mit einem Glaukom in der Anamnese eine wesentlich höhere Wahrscheinlichkeit für eine anhaltende IOP-Erhöhung aufwiesen, trotz einer geringeren mittleren Anzahl von IVI als die Gruppe ohne Glaukom. In einer retrospektiven Studie von Choi et al. , entwickelten sieben von 127 Patienten (5,5 %) eine anhaltende OHT im Studienauge, während das andere Auge einen stabilen IOP aufwies. Zwei weitere große retrospektive Serien haben über eine ähnliche Inzidenz von anhaltender IOD-Erhöhung berichtet, und die Überprüfung der Literatur zeigt eine Inzidenz von 3,45 % bis 11,6 % bei Patienten mit neovaskulärer AMD. Die Post-hoc-Analyse einer großen, multizentrischen, randomisierten klinischen Studie zur Behandlung von diabetischem CSME ergab, dass die Ranibizumab-Gruppe ein 3-fach erhöhtes Risiko für einen anhaltenden IOD-Anstieg nach 3 Jahren im Vergleich zur Scheininjektionsgruppe hatte. In diese Studie wurden keine Patienten mit Glaukom/Glaukom-Verdacht in der Vorgeschichte aufgenommen, daher konnte ihr Risikoverhältnis nicht definiert werden. Eine prospektive Studie mit 217 Augen, die Anti-VEGF IVI erhielten, ergab, dass eine anhaltende IOD-Erhöhung ein häufiges Ergebnis war und dass der IOD-Spitzenwert signifikant mit der Anzahl der Injektionen korrelierte. Darüber hinaus hatten Patienten mit vorheriger Diagnose eines Glaukoms/Glaukomverdachts eine Inzidenz von 12,9 % einer anhaltenden OHT, verglichen mit 3,2 % in der Untergruppe ohne Glaukom.

Die Pathogenese der persistierenden okulären Hypertonie ist noch nicht aufgeklärt, kann aber sekundär zu einer chemischen Schädigung des Trabekelwerks durch die Anti-VEGF-Mittel selbst oder mechanisch durch Mikropartikelobstruktion sein. Einige Studien deuten darauf hin, dass die Anzahl der IVI ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer langfristigen okulären Hypertonie ist und dass Patienten mit vorbestehendem Glaukom besonders anfällig sind.

Eine vorübergehende IOD-Erhöhung nach Anti-VEGF-Injektion wurde 30 Minuten nach der Injektion festgestellt und erfordert selten eine Vorderkammer-Parazentese zur Behandlung . Obwohl erwartet wird, dass dieser Anstieg der IOD-Erhöhung 1 Stunde nach der IVI auf den Ausgangswert zurückkehrt, sind die langfristigen Folgen dieses Phänomens unbekannt. Ein vorgeschlagener Mechanismus für diese vorübergehende Wirkung auf den Augeninnendruck ist ein erhöhtes Volumen des intraokularen Inhalts nach der Injektion. Gismondi et al. fanden nach intravitrealem Ranibizumab einen signifikanten Zusammenhang zwischen einer kürzeren axialen Länge und einem höheren transienten IOD. Eine Gruppe entwarf eine randomisierte kontrollierte Studie, um die Wirkung einer vorbeugenden Behandlung für diesen kurzfristigen Anstieg des Augeninnendrucks zu bewerten. Eine fixe Brimonidin/Timolol-Kombination (Combigan®, Allergan; Dublin, IRL) wurde zweimal täglich am Tag vor der Injektion und am Tag der Behandlung verabreicht und reduzierte den raschen Anstieg des IOD nach der Injektion auf sichere und wirksame Weise. Diese Studie bewertete jedoch nicht die Inzidenz von persistierendem OHT.

Da eine IOD-Erhöhung eng mit der Entwicklung eines Glaukoms verbunden ist, verdient dieses potenzielle Ergebnis bei Patienten, die sich einer Anti-VEGF-Therapie unterziehen, Aufmerksamkeit. Die bisher zu diesem Thema veröffentlichten Daten bestehen hauptsächlich aus retrospektiven Diagrammüberprüfungen, Fallserien und Post-hoc-Analysen der Studien MARINA, ANCHOR und Diabetic Retinopathy Clinical Research Network 2010 und VIEW. Viele Studien zeigen eine widersprüchliche Methodik in Bezug auf die IOP-Messung und die IVI-Technik. Letztendlich besteht kein Konsens darüber, welche Faktoren Patienten für die Entwicklung einer iatrogenen IOP-Erhöhung nach einer Anti-VEGF-Therapie prädisponieren könnten. Darüber hinaus wurde die prophylaktische Behandlung einer anhaltenden OHT nicht prospektiv untersucht.

Derzeit gibt es keine Richtlinien für die IOD-Überwachung bei Patienten, die sich einer Anti-VEGF-Therapie unterziehen. Unsere Studie zielt darauf ab, einen Behandlungsalgorithmus für die Überwachung und Prophylaxe von Anti-VEGF-bedingter iatrogener okulärer Hypertonie zu definieren. Dies kann auch etwas Licht in den möglichen Mechanismus der IOP-Spitze nach der Injektion bringen. Darüber hinaus kann unsere Forschung dazu beitragen, eine Untergruppe von Patienten zu identifizieren, die aufgrund dieses Phänomens für Langzeitfolgen anfällig sind.