Profilaxis para la elevación de la PIO inducida por anti-VEGF

La reciente introducción de los agentes del factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF) ha progresado rápidamente hasta convertirse en el tratamiento estándar para varias enfermedades oculares. Entre 2006 y 2010, se inició el tratamiento anti-VEGF para la degeneración macular relacionada con la edad (AMD) neovascular en más de 620 000 ojos de beneficiarios de Medicare en los Estados Unidos. Este cambio de paradigma en la terapia de la retina surge de la evidencia de que VEGF regula la angiogénesis y la permeabilidad vascular, procesos que caracterizan la fisiopatología de la retinopatía diabética y la DMAE. Varios ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos grandes han demostrado que los pacientes con AMD neovascular y edema macular clínicamente significativo (CSME) se benefician de las inyecciones intravítreas frecuentes de anti-VEGF, particularmente con ranibizumab. Ranibizumab es un fragmento Fab de anticuerpo monoclonal humanizado (IgG1) que inhibe todas las isoformas de VEGF identificadas, incluidas VEGF165, VEGF121 y VEGF110.

Un estudio riguroso ha demostrado consistentemente un buen perfil relativo de seguridad para los agentes anti-VEGF. Si bien el aumento transitorio de la presión intraocular (PIO) es un efecto conocido inmediatamente después de la inyección intravítrea (IVI), inicialmente no se notificó una elevación sostenida de la PIO en pacientes sometidos a terapia anti-VEGF. No fue hasta el análisis post-hoc de los ensayos MARINA, ANCHOR Y VIEW que se detectó un efecto significativo a largo plazo sobre la PIO del ranibizumab. Sin embargo, cada vez hay más informes en la literatura que documentan este fenómeno.

Bakri et al. comunicaron una serie de casos de hipertensión ocular (HTO) (PIO entre 30 y 50 mm Hg) tras 0,05 ml de ranibizumab intravítreo, que persistió y requirió tratamiento. Kahook et al. publicaron una serie de casos de seis pacientes en tratamiento anti-VEGF que desarrollaron HTO persistente, dos de los cuales tenían diagnóstico previo de glaucoma/sospecha de glaucoma. En una revisión retrospectiva más grande de 215 pacientes tratados con IVI realizada por Good et al., el 6 % de los pacientes requirió tratamiento médico o con láser para la elevación sostenida de la PIO. El análisis de subgrupos reveló que los pacientes con antecedentes de glaucoma tenían una probabilidad sustancialmente mayor de experimentar una elevación sostenida de la PIO, a pesar de una mediana de IVI más baja que el grupo sin glaucoma. En un estudio retrospectivo de Choi et al. , siete de 127 pacientes (5,5 %) desarrollaron HTO sostenida en el ojo del estudio, mientras que el otro ojo mostró una PIO estable. Otras dos grandes series retrospectivas informaron una incidencia similar de elevación persistente de la PIO, y la revisión de la literatura revela una incidencia de 3,45 % a 11,6 % en pacientes con AMD neovascular. El análisis post-hoc de un gran ensayo clínico aleatorizado multicéntrico para el tratamiento del EMCS diabético encontró que el grupo de ranibizumab tenía un riesgo 3 veces mayor de elevación sostenida de la PIO a los 3 años en comparación con el grupo de inyección simulada. Este estudio no incluyó a pacientes con antecedentes de glaucoma/sospecha de glaucoma, por lo que no se pudo definir su relación de riesgo. Un estudio prospectivo de 217 ojos sometidos a anti-VEGF IVI encontró que la elevación persistente de la PIO era un resultado frecuente y que el pico de la PIO se correlacionó significativamente con el número de inyecciones. Además, los pacientes con diagnóstico previo de glaucoma/sospecha de glaucoma tuvieron una incidencia del 12,9 % de HTO sostenida, en comparación con el 3,2 % en el subgrupo sin glaucoma.

La patogenia de la hipertensión ocular persistente aún no ha sido dilucidada, pero puede ser secundaria al daño químico de la malla trabecular por los mismos agentes anti-VEGF, o mecánicamente por la obstrucción por micropartículas. Algunos estudios indican que el número de IVI es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de hipertensión ocular a largo plazo, y que los pacientes con glaucoma preexistente son particularmente vulnerables.

Se ha observado una elevación transitoria de la PIO después de la inyección de anti-VEGF 30 minutos después de la inyección y rara vez requiere paracentesis de la cámara anterior para el tratamiento. Aunque se espera que este aumento en la elevación de la PIO regrese a la línea de base 1 hora después de la IVI, se desconocen las consecuencias a largo plazo de este fenómeno. Un mecanismo propuesto para este efecto transitorio sobre la PIO es el aumento del volumen del contenido intraocular después de la inyección. Gismondi et al encontraron una relación significativa entre una longitud axial más corta y una PIO transitoria más alta después de ranibizumab intravítreo. Un grupo diseñó un ensayo controlado aleatorio para evaluar el efecto del tratamiento preventivo para este aumento a corto plazo de la PIO. La combinación fija de brimonidina/timolol (Combigan®, Allergan; Dublin, IRL) se administró dos veces al día el día anterior a la inyección y el día del tratamiento, y redujo el rápido aumento de la PIO posterior a la inyección de manera segura y eficaz. Sin embargo, este estudio no evaluó la incidencia de HTO persistente.

Dado que la elevación de la PIO está fuertemente relacionada con el desarrollo de glaucoma, este resultado potencial en pacientes que reciben terapia anti-VEGF merece atención. Los datos publicados sobre este tema hasta la fecha se componen principalmente de revisiones retrospectivas de gráficos, series de casos y análisis post-hoc de los ensayos MARINA, ANCHOR and Diabetic Retinopathy Clinical Research Network 2010 y VIEW. Muchos estudios revelan una metodología inconsistente en cuanto a la medición de la PIO y la técnica IVI. En última instancia, no hay consenso sobre qué factores pueden predisponer a los pacientes al desarrollo de una elevación de la PIO iatrogénica después de la terapia anti-VEGF. Además, el tratamiento profiláctico para la HTO sostenida no se ha estudiado prospectivamente.

Actualmente, no existen pautas para el control de la PIO en pacientes que reciben terapia anti-VEGF. Nuestro estudio tiene como objetivo definir un algoritmo de tratamiento para el seguimiento y la profilaxis de la hipertensión ocular iatrogénica relacionada con anti-VEGF. Esto también puede arrojar algo de luz sobre el posible mecanismo del pico de PIO posterior a la inyección. Además, nuestra investigación puede ayudar a identificar un subgrupo de pacientes vulnerables a secuelas a largo plazo como resultado de este fenómeno.