Profylakse for anti-VEGF-induceret IOP-forhøjelse

Den nylige introduktion af antivaskulære endotelvækstfaktor (anti-VEGF) midler har hurtigt udviklet sig til at blive standarden for behandling af adskillige øjensygdomme. Mellem 2006 og 2010 blev anti-VEGF-behandling for neovaskulær aldersrelateret makuladegeneration (AMD) påbegyndt i over 620.000 øjne hos Medicare-modtagere i USA. Dette paradigmeskifte i retinal terapi stammer fra bevis for, at VEGF regulerer angiogenese og vaskulær permeabilitet, processer, der karakteriserer patofysiologien af ​​diabetisk retinopati og AMD. Adskillige store randomiserede, multicenterforsøg har vist, at patienter med neovaskulær AMD og klinisk signifikant makulaødem (CSME) har gavn af hyppige intravitreale anti-VEGF-injektioner, især med ranibizumab. Ranibizumab er et humaniseret monoklonalt antistof Fab-fragment (IgG1), der hæmmer alle identificerede VEGF-isoformer, herunder VEGF165, VEGF121 og VEGF110.

Strenge undersøgelser har konsekvent vist en god relativ sikkerhedsprofil for anti-VEGF-midler. Mens forbigående stigning i intraokulært tryk (IOP) er en kendt effekt umiddelbart efter intravitreal injektion (IVI), blev vedvarende IOP-stigning ikke indledningsvis rapporteret hos patienter, der gennemgår anti-VEGF-behandling. Det var først efter en post-hoc analyse af MARINA, ANCHOR AND VIEW forsøgene, at en signifikant langtidseffekt på IOP fra ranibizumab blev påvist. Der er dog stigende rapporter i litteraturen, der dokumenterer dette fænomen.

Bakri et al. rapporterede en række tilfælde af okulær hypertension (OHT) (IOP i området 30 - 50 mm Hg) efter 0,05 ml intravitreal ranibizumab, som fortsatte og krævede behandling. Kahook et al. offentliggjort en case-serie med seks patienter, der gennemgår anti-VEGF-behandling, og som udviklede vedvarende OHT, hvoraf to tidligere havde en diagnose af mistænkt glaukom/glaukom. I en større retrospektiv gennemgang af 215 patienter, der blev behandlet med IVI af Good et al., krævede 6% af patienterne medicinsk eller laserbehandling for vedvarende IOP-stigning. Undergruppeanalyse afslørede, at patienter med en historie med glaukom havde en væsentlig større sandsynlighed for at opleve vedvarende IOP-forhøjelse på trods af et lavere mediantal af IVI end ikke-glaukom-gruppen. I en retrospektiv undersøgelse af Choi et al. , udviklede syv ud af 127 patienter (5,5%) vedvarende OHT i undersøgelsesøjet, hvorimod det andet øje viste stabil IOP. To andre store retrospektive serier har rapporteret lignende forekomst af vedvarende IOP-stigning, og gennemgang af litteraturen afslører en forekomst på 3,45 % til 11,6 % hos patienter med neovaskulær AMD. Post-hoc-analyse af et stort randomiseret klinisk forsøg med multicenter til behandling af diabetisk CSME viste, at ranibizumab-gruppen havde en 3 gange øget risiko for vedvarende IOP-forhøjelse efter 3 år sammenlignet med sham-injektionsgruppen. Denne undersøgelse inkluderede ikke patienter med en anamnese med mistænkte glaukom/glaukom, og kunne derfor ikke definere deres risikoforhold. En prospektiv undersøgelse af 217 øjne, der gennemgår anti-VEGF IVI, fandt, at vedvarende IOP-stigning var et hyppigt resultat, og at IOP-toppen var signifikant korreleret med antallet af injektioner. Yderligere havde patienter med tidligere diagnose af glaukom/glaukom mistænkt en incidens på 12,9 % af vedvarende OHT sammenlignet med 3,2 % i ikke-glaukom-undergruppen.

Patogenesen af ​​vedvarende okulær hypertension er endnu ikke blevet belyst, men kan være sekundær til kemisk beskadigelse af det trabekulære netværk fra selve anti-VEGF-midlerne eller mekanisk ved mikropartikelobstruktion. Nogle undersøgelser indikerer, at antallet af IVI er en uafhængig risikofaktor for udvikling af langvarig okulær hypertension, og at patienter med allerede eksisterende glaukom er særligt sårbare.

Forbigående IOP-stigning efter anti-VEGF-injektion er blevet observeret 30 minutter efter injektion og kræver sjældent forkammerparacentese til behandling. Selvom denne stigning i IOP-stigning forventes at vende tilbage til baseline 1 time efter IVI, er de langsigtede konsekvenser af dette fænomen ukendte. En foreslået mekanisme for denne forbigående effekt på IOP er øget volumen af ​​intraokulært indhold efter injektion. Gismondi et al fandt en signifikant sammenhæng mellem kortere aksial længde og højere forbigående IOP efter intravitreal ranibizumab. En gruppe designet et randomiseret kontrolleret forsøg for at evaluere effekten af ​​forebyggende behandling for denne kortsigtede stigning i IOP. Brimonidin/timolol fast kombination (Combigan®, Allergan; Dublin, IRL) blev administreret to gange dagligt dagen før injektionen og på behandlingsdagen og reducerede den hurtige stigning i post-injektion IOP på en sikker og effektiv måde. Denne undersøgelse evaluerede imidlertid ikke forekomsten af ​​vedvarende OHT.

Da IOP-forhøjelse er stærkt forbundet med udviklingen af ​​glaukom, kræver dette potentielle udfald hos patienter, der gennemgår anti-VEGF-behandling, opmærksomhed. De data, der hidtil er offentliggjort om dette emne, består primært af retrospektive diagramgennemgange, case-serier og post-hoc analyse af MARINA, ANCHOR og Diabetic Retinopathy Clinical Research Network 2010 og VIEW forsøgene. Mange undersøgelser afslører inkonsekvent metodologi med hensyn til IOP-måling og IVI-teknik. I sidste ende er der ingen konsensus om, hvilke faktorer der kan disponere patienter for udvikling af iatrogen IOP-forhøjelse efter anti-VEGF-behandling. Yderligere er profylaktisk behandling af vedvarende OHT ikke blevet prospektivt undersøgt.

I øjeblikket er der ingen retningslinjer for IOP-monitorering hos patienter, der gennemgår anti-VEGF-behandling. Vores undersøgelse sigter mod at definere en behandlingsalgoritme til overvågning og profylakse af anti-VEGF-relateret iatrogen okulær hypertension. Dette kan også kaste lidt lys over den mulige mekanisme af post-injection IOP spike. Yderligere kan vores forskning hjælpe med at identificere en undergruppe af patienter, der er sårbare over for langvarige følgesygdomme som følge af dette fænomen.