Ultraääniohjattu transmuskulaarinen Quadratus lumborum -blokki elektiiviseen keisarileikkaukseen.

Joka vuosi kahdellesadallekahdellekymmenelle potilaalle tehdään elektiivinen keisarileikkaus Zealand University Hospitalin synnytys- ja gynekologisen kirurgian osastolla. Suurin osa näistä potilaista käy läpi kirurgisen toimenpiteen spinaalipuudutuksessa (subaraknoidisessa) bupivakaiinilla ja sufentaniililisäaineella.

Keisarinleikkauksen tekemiseen on monia tapoja. Tekniikat voivat vaihdella ihon viillon tyypin, vatsan seinämän leikkaustavan, kohdun viillon tekemisen ja lopuksi sen, missä kerrokset suljetaan toimenpiteen jälkeen.

Kaksi yleistä poikittaista ihon viiltoa ovat Pfannenstielsin viilto ja Joel-Cohenin viilto. Pfannenstielsin viilto tehdään 2–3 cm päähän häpyluun nähden, hieman kaareva, joten viillon keskiosa on häpykarvojen ajelulla alueella. Joel-Cohenin viilto asetetaan 3 cm caudad etummaiseen intercristaaliviivaan; eli hieman pitemmälle kuin Pfannenstielsin viilto.

Jos käytetään Pfannenstielsin viiltoa, ihonalainen kerros, fascia ja parietaalinen vatsakalvo leikataan yleensä jyrkästi, kun taas Joel-Cohenin viillolla ihonalainen kerros leikataan vain mediaalisesti, minkä jälkeen sivukudos erotetaan manuaalisesti. Faskia ja vatsakalvo leikataan tylsästi.

Zealand University Hospitalissa elektiivisiin keisarileikkauksiin käytetty ihon viilto on Joel-Cohenin viilto. Suora, poikittainen, 12 cm pitkä viilto tehdään ihokerroksen läpi edellä kuvatulla tavalla. Ihonalainen kerros leikataan vain mediaalisimmalta alueelta, jonka läpi tehdään kaksi pientä viiltoa faskian keskiviivan molemmille puolille. Nämä viillot faskiassa pidennetään sitten sivusuunnassa saksilla. Linea alba ja parietaalinen vatsakalvo avataan tylsästi sormilla. Lopuksi kaikki vatsan seinämän kerrokset vedetään erilleen viiltojen kulmissa, jolloin viilto avautuu sivusuunnassa.

Aistihermon syöttö vatsan seinämään navan alla koostuu 11. kylkiluiden välisen hermon etummaisesta ihosta, kylkiluidenvälisestä hermosta (T12), iliohypogastrisesta hermosta (T12, L1) ja nivelhermosta (L1).

Kylkilujenvälistä 11. kylkiluidenvälinen hermo kulkee kylkiluston takana ja menee sisäisten vino- ja poikittaisten vatsalihasten väliin neurovaskulaariseen tasoon. Suoraan suoran vatsalihaksen sivusuunnassa hermo lävistää peräsuolen lihaksen selkävaipan ja jatkuu suoralihaksen läpi ja päättyy vatsan seinämän etuhaaraan, joka on napan alapuolella. Subcostal hermo kulkee lateraalisen kaarevan nivelsiteen alta, kulkee quadratus lumborum -lihaksen edessä ja rei'ittää sitten poikittaisen vatsalihaksen päästäkseen neurovaskulaariseen tasoon. Täällä subcostal hermo jakautuu etu- ja sivuhaaraan, jossa etuhaara hermottaa hypogastriumin ihoa. Iliohypogastrinen hermo tulee esiin suuren psoas-lihaksen lateraalisesta reunasta ja kulkee munuaisen takana olevan quadratus lumborum -lihaksen edessä. Hermo perforoi poikittaisen vatsalihaksen lähellä suoliluun harjaa ja siirtyy poikittaisen vatsalihaksen ja sisäisen viistolihaksen väliin hermo-vaskulaariseen tasoon, jossa se jakautuu lateraaliseen ja etummaiseen ihohaaraan. Sivuhaara hermottaa pakaraalueen ihoa, kun taas etuhaara perforoi sisäisen vinon lihaksen, kulkee sisäisen ja ulkoisen viistolihaksen välissä, kunnes se lävistää ulkoisen viistolihaksen 2-3 cm kalloa kohti ihonalaista nivusrengasta ja päättyy ihon etuhaara hypogastrisen alueen iholle. Ilioinguinaalinen hermo seuraa aluksi iliohypogastrista hermoa, vain sen perässä ja joskus kommunikoi sen kanssa yhteisessä hermossa. Sisäisen vinon lihaksen rei'ittämisen jälkeen se kulkee pinnallisen nivusrenkaan läpi ja hermottaa ihoa häpyhäpyn, suurten häpyhuulien sekä reiden ylä- ja mediaalisen osan yli.

Parietaalinen vatsakalvo reunustaa vatsaonteloa ja sitä hermottavat samat selkäydinhermot kuin sitä vastaava vatsan seinämän alue.

Kun pääsy vatsaonteloon saavutetaan, virtsarakon peittävään vatsakalvoon tehdään viilto. Pinnallinen, poikittainen viilto tehdään kohdun alaosan keskiviivaan. Loput lihaskerrokset leikataan tylsästi pään onteloon asti, jossa viillon jälkeen laajenee sivusuunnassa vetämällä kefalokaudaaliseen suuntaan. Vauva synnytetään ja istukka poistetaan.

Viskeraalinen vatsakalvo peittää kohdun etu- ja takapuolelta. Kuten parietaalinen vatsakalvo, se saa saman afferentin hermohermotuksen kuin sen peittämä elin. Kohdun kummallakin puolella kaksi peritoneaalilevyä kohtaavat ja muodostavat leveän nivelsiteen. Munaputket kulkevat kahden levyn välissä tämän nivelsiteen vapaassa reunassa, jossa vatsakalvo taittuu. Munajohtimien kummallakin puolella kohdun pyöreä nivelside ja munasarjaside nousevat etu- ja takaosaan. Muita kohtua tukevia nivelsiteitä ovat kardinaaliside, joka kiinnittää kohdunkaulan lateraaliseen lantion seinämään, ja kohdunkaulan nivelside, joka ulottuu taaksepäin kohdunkaulasta ristiluun etuosaan. Munasarjat pysyvät paikoillaan munasarjan nivelsiteellä (kohtuun), munasarjan ripustavalla nivelsiteellä (lantion seinämään) ja mesovariumilla (leveälle nivelsiteelle).

Kuten useimmat muut sisäelimet, kohtua hermottavat sympaattiset ja parasympaattiset kuidut sekä sensoriset hermosäikeet. Sitä hermottaa kohdunkaulan plexus, jonka kuidut ovat peräisin alemmasta hypogastrisesta plexuksesta. Inferior hypogastrinen plexus on parillinen, ja kumpikin puolisko on peräsuolen, kohdunkaulan ja virtsarakon kummallakin puolella, ja se koostuu sympaattisista sekä parasympaattisista kuiduista. Kohdun kehosta tulevan kivun katsotaan kulkevan sympaattisten hermojen mukana. Kohtua syöttävät afferentit hermot syntyvät T10-T12- ja L1-alueista.

Munajohtimia hermottavat myös kohdun ja munasarjan plexus. Munasarjat saavat afferentin syöttönsä 10. kylkiluiden välisestä hermosta.

Sikiön ja istukan poiston jälkeen kohtu suljetaan. Jos mahdollista, on suositeltavaa sulkea kohtu in situ. Kohtu on suljettu yksikerroksisella jatkuvalla sulkimella. Marcaiinia annetaan joskus subfascialisesti, kun sidekudos suljetaan jatkuvalla ompeleella. Lopuksi iho suljetaan intrakutaanisella ompeleella.

Post-anestesian hoitoyksikössä (PACU) potilaille annetaan multimodaalinen analgesia, joka tällä hetkellä koostuu oraalisesta asetaminofeenista 1 g, ibuprofeenia 400 mg. ja morfiinia 10 mg. Suun kautta otettavan Morphine 10 mg:n lisääminen ei ole kansainvälinen standardi, mutta siitä on toistaiseksi sovittu paikallisesti.

Tutkijan tutkimusryhmä Zealand University Hospitalissa on tehnyt tälle potilasryhmälle perusteellisen retrospektiivisen vuoden mittaisen tutkimuksen selvittääkseen tutkimusongelman määrän. Sähköiset anestesiatiedostot, PACU-tiedostot ja osastotiedostot tarkistettiin huolellisesti. Tutkimus paljasti kertyneen morfiinin kulutuksen ensimmäisen 24 leikkauksen jälkeisen tunnin aikana 35,7±25,0 mg oraalista morfiiniekvivalenttia CS-potilailla. Tämä annos tulee arvioida suhteessa edellä kuvattuun standardoituun multimodaaliseen hoito-ohjelmaan.

Anestesiologit ovat käyttäneet ensisijaisesti joko epiduraalikatetreja tai pitkäkestoisia opioideja odotetun tai ilmeisen kohtalaisen tai vaikean kivun jälkeisen kivunhallinnan perustana. Epiduraalinen salpaus voi olla vasta-aiheinen joillekin potilaille, ja se voi aiheuttaa virtsarakon halvaantumisen, alaraajojen halvaantumisen, hypotensiota jne. Myös epiduraalitekniikka on työvaltainen sekä sovelluksen että seurantavaatimusten osalta. Jatkuva epiduraalisalpaus ei siis ole sairaalamme gynekologeja ja synnytyslääkäreitä kiinnostava mahdollisuus. Siksi opioidit ovat viime aikoihin asti olleet ainoa kivun hoito, kun käsikauppalääkkeet eivät riitä. Tämä on ongelma potilaille johtuen morfiinin hyvin tunnetuista haittavaikutuksista, mukaan lukien leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV), kutina, väsymys, ummetus, sekavuus, hengityslama ja viivästynyt mobilisaatio. Nämä haittavaikutukset ovat haitallisia uusille äideille sekä imetettäville vastasyntyneille lapsille. Kaikki nämä haittavaikutukset ovat hyvin tiedossa ja kansainvälisesti useat anestesiayhdistykset (ESA, ASA, ESRA, ASRA) etsivät toteuttamiskelpoisia vaihtoehtoja, jotka voidaan toteuttaa päivittäisessä kliinisessä käytännössä - vaihtoehtoja, joiden pääpaino on potilaan hyvinvointi. varmistaakseen tehokkaan kivunlievityksen minimaalisilla haittavaikutuksilla.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kehittyneillä kipua vähentävillä tekniikoilla hoidettaessa voi olla monia mahdollisesti myönteisiä etuja. Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat yleisempiä potilailla, jotka kokevat postoperatiivista kipua, ja välittömän postoperatiivisen kivun havaitsemisen vähentämisen lisäksi pidämme erittäin mielenkiintoisena morfiinin kokonaiskulutuksen vähentämistä ja mahdollisuuksia vähentää kroonisen kivun kehittymistä akuutin kivun paremman hoidon avulla. ja lupaava tutkimuksemme potilaille.

CS:n jälkeisen postoperatiivisen kivun välttämiseksi tai vähentämiseksi on kokeiltu lukuisia alueellisia anestesiatekniikoita. Isossa-Britanniassa ja muualla käytetään yhdistettyä spinaalista epiduraalia (CSE), mutta koska aika ja tekniset taidot vaativat suuret vaatimukset ja koska epiduraalia ei ole mahdollista testata selkärangan päällä, tämä tekniikka ei ole koskaan saanut jalansijaa. Tanskassa. Ultraääniohjattua (USG) tai 'sokeaa' transversus abdominis plane (TAP) -salpaa on tutkittu useissa tutkimuksissa, mutta vaihtelevin tuloksin. Näin ollen tätä tekniikkaa ei ole harkittu sisällytettäväksi CS:n standardianestesiahoitoon Zealand University Hospitalissa. Vuonna 2015 lumekontrolloidussa tutkimuksessa potilailla, joilla on CS, Blanco et al. havaitsi merkittävästi pienemmän postoperatiivisen opioidien kulutuksen ja pienemmät kipupisteet aktiivisessa ryhmässä, jota hoidettiin tohtori Blancon versiolla ultraääniohjatusta (USG) quadratus lumborum (QL) -salpauksesta - nimeltään QLB, joka muistuttaa paljon alkuperäisen sokean ja maamerkkipohjaisen USG-versiota. TAP-lohko. Kuitenkin tarkka mekanismi, jolla tohtori Blancon QLB-blokki toimii, ei ole vielä selvä. Tutkijoilla on nyt tekniset valmiudet parantaa perioperatiivisen kivun hallintaa hyödyntämällä USG-perifeerisiä hermolohkoja (PNB). Seelannin sairaalassa olemme yhdessä tohtori Blancon kanssa kuvanneet toista niin kutsuttua QL-lohkotekniikkaa. Kutsumme tätä tekniikkaa transmuskulaariseksi QL (TQL) -salpaukseksi. Mekanismi, jolla TQL-lohko toimii, on juuri todistettu suuressa ruumiintutkimuksessa. (toimitettu julkaistavaksi Anesth Analg) USG PNB:itä käytetään tekniikalla, joka perustuu perusteelliseen anatomiseen tietämykseen ja reaaliaikaisiin ultraäänikuviin, jotka ovat kehittyneet nopeasti viimeisen 10 vuoden aikana. Zealand University Hospitalin anestesiologian laitoksella tutkimusryhmämme on yksi Skandinavian johtavista tällä erityisellä kiinnostuksen kohteella. Haluamme hyödyntää tätä kivunhoitotekniikkaa jokapäiväisessä käytännössä aina, kun se on kliinisesti aiheellista. Tutkimusryhmää johtaa apulaisprofessori Jens Børglum, PhD, ja hän on ollut vahvasti mukana kehityksessä vuodesta 2007 lähtien.

Mitä tulee vatsakirurgiaan, Jens Børglum ja hänen aiempi tutkimusryhmänsä ovat olleet mukana tutkimuksessa, jossa on kuvattu ja arvioitu USG:n bilateraalisten kaksoistransversus abdominis plane (BD-TAP) -salpausten, USG:n ilioinguinal / iliohypogastristen hermoblokkien ja viime aikoina USG TQL -lohkot.

Pelkästään ryhmästämme on äskettäin julkaistu kolme artikkelia erityisesti USG TQL -lohkosta ja sen sovelluksesta, jotka osoittavat kasvavaa kiinnostusta ja keskittymistä juuri tämän lohkon kehittämiseen ja mahdollisia kykyjä lohkon tulevaisuuden tuntemuksella.

Seelannin yliopistollisessa sairaalassa on suunnitteilla ja jo tekeillä useita tutkimusprojekteja koskien USG TQL -salpauksen näennäisen lupaavaa kipua lievittävää tehoa. Anestesiologian osastolla on jo yhteistyössä urologian osaston kanssa tohtorintutkinto munuaissyövän (nefrektomia) ja isolantiokivien (Percutaneous Nephrolithotomy, PNL) potilaiden TQL-salpauksesta ja kivun hoidosta. USG TQL -salpaus on osoittanut vakuuttavia tuloksia pienessä pilottitutkimuksessa, joka koski edellä mainittuja retroperitoneaalisessa tilassa leikattuja potilaita, mikä on johtanut erittäin alhaisiin kipupisteisiin ja opioidien tarpeettomaan jaksoon jopa 24 tunnin kuluttua leikkauksesta.

Muissa pilottitutkimuksissamme USG TQL -salpaus on osoittanut erinomaisen kipua lievittävän vaikutuksen annettuna kahdenvälisenä pelastuslohkona; eli postoperatiivisesti laparoskooppisen kohdunpoiston ja muiden gynekologisten toimenpiteiden sekä CS:n jälkeen.

TQL-salpaus asetetaan potilaan ollessa sivuasennossa, suljettavan puolen kylki kääntyy ylöspäin. Ultraäänianturi asetetaan poikittaiseen asentoon posteriorisen kainalolinjan kohdalle, juuri suoliluun harjanteen yläpuolelle, ja se säädetään QL- ja psoas major (PM) -lihasten sekä nikamien L3 tai L4 poikittaisen prosessin visualisoimiseksi. Tämän jälkeen neula työnnetään anturin posterolateraaliseen päähän ja viedään eteenpäin tasossa. Sitten neulaa viedään QL-lihaksen läpi, kunnes neulan kärki läpäisee QL-lihaksen sijoittavan faskian. Paikallispuudutusaine ruiskutetaan sitten interfassiaaliseen tasoon, mutta transversalis fascian (TF) ja QL- ja PM-lihasten väliin posteriorisesti/pintaisesti. Oikean käytön vahvistus voidaan myöhemmin visualisoida, kun kahden lihaksen nähdään leviävän erilleen ultraäänikuvassa. TF, joka peittää QL:n antero-mediaaalisen pinnan ja PM:n antero-lateral pinnan, jakautuu kahteen kerrokseen kalvon tasolla. Yksi kerros on jatkuva alemman pallean faskian kanssa ja toinen jatkuu pallean kaarevien nivelsiteiden takana olemaan rintakehä. Tästä syystä paikallispuudutuksen lannerangan käyttö voi helpottaa hermojen tukkeutumista rintakehässä. Injektio on nyt lähellä rintakehän paravertebraalisen tilan ja sympaattisen rungon segmentaalisten hermojen vatsarautaa.

Kuten aiemmin mainittiin, meillä ei ole vielä julkaisemattomia tietoja oman ryhmämme tekemästä ruumiintutkimuksesta Innsbruckissa joulukuussa 2015. Tulokset osoittavat erittäin suotuisan ruiskeen leviämisen TQL-blokilla. Tässä tutkimuksessa injektoitu väriaine ei ainoastaan ​​leviä värjätäkseen rintakehän selkäydinhermojen ventraalisen kalvon T9:ään asti rintakehän paravertebraalisessa tilassa; injektio levisi myös värjäämään rintakehän sympaattista runkoa. Vatsaontelonsisäisistä elimistä johtuva viskeraalinen kipu kulkee eri hermojen kautta liittyäkseen täsmälleen rintakehän sympaattiseen runkoon ennen siirtymistään keskushermostoon. Siten tämä näyttää viittaavan siihen, että TQL-salpaa voidaan käyttää paitsi kivun hoitoon viilloista ja repeytymistä pinnallisesti kohtuun, vaan myös itse kohdusta ja sen viereisistä vatsakalvonsisäisistä elimistä ja rakenteista aiheutuvaa kipua, joka vaikuttaa CS-potilaat. Ruumiintutkimus on myös osoittanut, että ruiskutettu väriaine ei vaikuttanut lannerangan sympaattiseen runkoon ja lannepunkoon. Nämä tulokset näyttävät viittaavan siihen, että ambulaatiossa tai lanneselän sympatektomiassa olisi minimaalista kiintymystä tai ei ollenkaan; eli ei hypotensiota tai virtsarakon toimintahäiriötä, kuten voidaan usein havaita epiduraalitekniikalla. Molemmat havainnot ovat yhtäpitäviä pilottitutkimuksistamme saatujen kliinisten kokemustemme kanssa.

Tutkijat haluavat tehdä näyttöön perustuvaa tutkimusta USG TQL:n avulla potilaille, joilla on elektiivinen CS. Hypoteesimme on, että USG TQL-salpaus, joka annetaan molemmin puolin ja jota käytetään leikkauksen jälkeen PACU:ssa CS-potilaille (spinaalipuudutuksen ollessa edelleen ilmeinen), voi vähentää leikkauksen jälkeistä morfiinin kulutusta 50 % ensimmäisen 24 leikkauksen jälkeisen tunnin aikana. Sitä pidetään lohkona, joka aiheuttaa potilaalle hyvin vähän epämukavuutta silloin, kun sitä ei ole jo nukutettu, mutta vielä enemmän, kun potilas on edelleen nukutettuna kiinnostuksen kohteellemme tai ainakin vielä jonkin verran herkkyyttä kohtaan spinaalianestesiassa.

Kaikki CS:lle varatut potilaat seulotaan mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien mukaisesti. Soveltuvilta hakijoilta kysytään ennen leikkausta, haluavatko he osallistua kokeeseen. Jos näin on, potilas saa elektiivisen CS-leikkauksen jälkeen lohkon, joka on allokoitu satunnaistetulla tavalla joko aktiiviselle LA:lle tai lumelääkkeelle. Leikkauksen suorittaa anestesiaosaston koulutettu ja ammattitaitoinen lääkäri tavallisessa postoperatiivisessa seurannassa. Aktiivinen hoito on kahdenvälinen TQL-salpaus, jossa on 30 ml ropivakaiinia 0,375 % kummallakin puolella, kun taas lumeryhmä saa saman määrän suolaliuosta täsmälleen samalla tavalla. Kaikki potilaat saavat saman leikkauksen jälkeisen analgesia, joka sisältää 1 g asetaminofeenia, 400 mg ibuprofeenia / 100 mg Celebraa, jälkimmäisessä anestesialääkärin ja synnytyslääkärin arvioimana suuremman verenhukan ja IV Morfiinipotilaan kontrolloidun analgesia (PCA) ) - pumppu. Paikallispuudutusaineen yhteisannostelun pitämiseksi suositellun enimmäisannoksen alapuolella, kirurgi ei suorita paikallispuudutuksen infiltraatiota. Opioidien kulutuksen osalta on ollut osa paikallista ohjetta saada 10 mg morfiinia PACU:ssa saapuessaan tänne leikkauksen jälkeen. Tämä peruutetaan myös tähän tutkimukseen osallistuneiden potilaiden osalta, mutta potilas hoitaa opioidihoidon itse aktivoimalla PCA-pumpun.