Ultraljudsledd transmuskulär Quadratus Lumborum Block för elektivt kejsarsnitt.

Varje år genomgår tvåhundratjugo patienter elektivt kejsarsnitt (CS) på avdelningen för obstetrisk och gynekologisk kirurgi vid Själlands universitetssjukhus. De allra flesta av dessa patienter genomgår det kirurgiska ingreppet under spinal (subaraknoidal) anestesi med Bupivacaine med tillsatsen Sufentanil.

Det finns många sätt att utföra ett kejsarsnitt. Teknikerna kan variera, vad gäller typ av hudsnitt, hur bukväggen dissekeras, hur livmodersnittet görs och slutligen i vilka lager som stängs efter ingreppet.

Två vanliga tvärgående hudsnitt är Pfannenstiels-snittet och Joel-Cohen-snittet. Pfannenstiels-snittet görs 2 till 3 cm cephalad till blygdbenet, lätt krökt så mittdelen av snittet är inom det rakade området av könshåret. Joel-Cohen-snittet placeras 3 cm caudad till den främre interkristala linjen; d.v.s. något mer cephalad än Pfannenstiels-snittet.

Om Pfannenstiels-snittet används, dissekeras vanligtvis det subkutana skiktet, fascia och parietal peritoneum skarpt, medan med Joel-Cohen-snittet snittas det subkutana skiktet endast medialt, följt av en manuell separation av den laterala vävnaden. Fascia och peritoneum dissekeras trubbigt.

På Själlands universitetssjukhus är det hudsnitt som används för elektiva kejsarsnitt Joel-Cohen-snittet. Ett rakt, tvärgående, 12 cm långt snitt görs genom det kutana skiktet enligt beskrivningen ovan. Det subkutana skiktet snittas endast i det mest mediala området, genom vilket två små snitt görs på var sida om fascians mittlinje. Dessa snitt i fascian förlängs sedan i sidled med en sax. Linea alba och parietal peritoneum öppnas trubbigt med fingrarna. Slutligen dras alla lager av bukväggen isär i vinklarna för snitten, vilket öppnar snittet i sidled.

Den sensoriska nervtillförseln till bukväggen under naveln består av den främre kutana rami av den 11:e interkostala nerven, den subkostala nerven (T12), den iliohypogastriska nerven (T12, L1) och den ilioinguinala nerven (L1).

Från det interkostala utrymmet löper den 11:e interkostala nerven bakom kustbrosket och går in i det neurovaskulära planet mellan de inre sneda och tvärgående magmusklerna. Precis lateralt om rectus abdominis-muskeln perforerar nerven ryggskidan av rectusmuskeln och fortsätter genom rectusmuskeln för att sluta som en främre kutan gren av bukväggen strax under naveln. Subkostalnerven passerar under det laterala bågformade ligamentet, löper framför muskeln quadratus lumborum och perforerar sedan den tvärgående abdominismuskeln för att komma in i det neurovaskulära planet. Här delar sig den subkostala nerven i en främre och en lateral gren, där den främre grenen innerverar huden i hypogastrium. Den iliohypogastriska nerven kommer ut från den laterala gränsen av psoas major-muskeln och löper framför quadratus lumborum-muskeln bakom njuren. Nerven perforerar den tvärgående abdominismuskeln nära höftbenskammen och går in i det neurovaskulära planet mellan den tvärgående abdominis och den inre sneda muskeln där den delar sig i en lateral och en främre kutan gren. Den laterala grenen innerverar huden i sätesregionen, medan den främre grenen perforerar den inre sneda muskeln, löper mellan den inre och yttre sneda muskeln tills den perforerar den yttre sneda muskeln 2-3 cm kraniellt mot den subkutana inguinalringen och slutar som en främre kutan gren till huden i den hypogastriska regionen. Den ilioinguinala nerven följer initialt den iliohypogastriska nerven, bara caudad till den, och kommunicerar ibland med den i en gemensam nerv. Efter att ha perforerat den inre sneda muskeln löper den genom den ytliga inguinalringen och innerverar huden över mons pubis, labia majora och den övre och mediala delen av låret.

Den parietala bukhinnan kantar bukhålan och innerveras av samma ryggradsnerver som dess motsvarande region i bukväggen.

När inträde i bukhålan uppnås görs ett snitt i bukhinnan som täcker blåsan. Ett ytligt, tvärgående snitt görs i mittlinjen av det nedre livmodersegmentet. Resten av muskellagren dissekeras trubbigt med en pean tills de kommer in i livmoderhålan, varefter snittet expanderas i sidled genom att dra i cephalocaudal riktning. Spädbarnet föds och moderkakan tas bort.

Den viscerala bukhinnan täcker livmodern anteriort och posteriort. Liksom parietal bukhinnan får den samma afferenta nervinnervation som det organ den täcker. På varje sida av livmodern möts de två peritoneala arken och utgör det breda ligamentet. Äggledarna löper mellan de två arken i den fria kanten av detta ligament, där bukhinnan veck. På vardera sidan av äggledarna uppstår livmoderns runda ligament och äggstocksligamentet anteriort respektive posteriort. Andra ligament som stödjer livmodern är kardinalligamentet som fäster livmoderhalsen till den laterala bäckenväggen och livmoderns ligament som sträcker sig bakåt från livmoderhalsen till framsidan av korsbenet. Äggstockarna hålls på plats av äggstocksligamentet (till livmodern), äggstockens upphängningsligament (till bäckenväggen) och mesovarium (till det breda ligamentet).

Liksom de flesta andra inälvor, innerveras livmodern av sympatiska och parasympatiska fibrer, samt sensoriska nervfibrer. Det innerveras av uterovaginal plexus, vilka fibrer härstammar från inferior hypogastric plexus. Den inferior hypogastriska plexus är parad, med varje halva på var sida om ändtarmen, livmoderhalsen och urinblåsan och består av sympatiska såväl som parasympatiska fibrer. Smärta från livmoderns kropp anses löpa med de sympatiska nerverna. Afferenta nerver som försörjer livmodern uppstår från T10 - T12 och L1.

Äggledarna innerveras också av uterovaginal plexus, såväl som äggstocksplexus. Äggstockarna har sin afferenta tillförsel från den 10:e interkostala nerven.

Efter foster- och placentaextraktion stängs livmodern. Om möjligt rekommenderas det att stänga livmodern på plats. Livmodern stängs med en enkelskikts, kontinuerlig stängning. Marcain administreras ibland subfascialt varefter fascian stängs med en kontinuerlig sutur. Slutligen stängs huden med en intrakutan sutur.

På post-anesthesia care unit (PACU) administreras patienterna den multimodala analgesin som för närvarande består av oral acetaminophen 1g, Ibuprofen 400 mg. och Morfin 10 mg. Tillsatsen av oral morfin 10 mg är inte en internationell standard men har hittills överenskommits lokalt.

Utredarens forskargrupp vid Själlands universitetssjukhus har genomfört en grundlig retrospektiv ettårsundersökning för denna patientgrupp i syfte att definiera kvantiteten av forskningsproblemet. De elektroniska anestesifilerna, PACU-filerna och avdelningsfilerna granskades noggrant. Undersökningen avslöjade ackumulerade morfinkonsumtioner under de första 24 postoperativa timmarna på 35,7±25,0 mg orala morfinekvivalenter hos CS-patienter. Denna dos bör utvärderas i förhållande till den standardiserade multimodala regimen som beskrivs ovan.

Anestesiologer har i första hand använt antingen epiduralkatetrar eller långvariga opioider som grund för postoperativ smärtbehandling av förväntad eller manifest måttlig till svår smärta. En epidural blockad kan vara kontraindicerad för vissa patienter och kan orsaka blåsförlamning, nedre extremitetsförlamning, hypotoni etc. Dessutom är epiduraltekniken arbetskrävande både i tillämpningen och dess krav på övervakning. Den kontinuerliga epiduralblockaden är alltså inte en möjlighet av intresse för gynekologer och obstetriker på vårt sjukhus. Därför har opioider fram till nyligen varit den enda behandlingen av smärta, när receptfria läkemedel inte räcker. Detta utgör ett problem för patienterna på grund av de välkända biverkningarna av morfin inklusive postoperativt illamående och kräkningar (PONV), klåda, trötthet, förstoppning, förvirring, andningsdepression och försenad mobilisering. Dessa negativa effekter är dåliga för de nyblivna mammorna såväl som de ammade, nyfödda barnen. Alla dessa biverkningar är välkända och internationellt söker flera anestesiföreningar (ESA, ASA, ESRA, ASRA) efter genomförbara alternativ som kan implementeras i den dagliga kliniska praktiken - alternativ med primärt fokus på patientens välbefinnande. för att säkerställa effektiv smärtlindring med minimala negativa effekter.

Sammanfattningsvis kan det finnas många potentiellt positiva fördelar relaterade till behandlingen med avancerade smärtlindrande tekniker. Postoperativa komplikationer till operation är mer frekventa hos patienter som upplever postoperativ smärta, och förutom att minska den omedelbara postoperativa smärtuppfattningen, anser vi minskningen av den totala morfinkonsumtionen och potentialen att minska utvecklingen av kronisk smärta genom bättre behandling av den akuta smärtan, som mycket intressant. och lovande för patienterna i vår studie.

För att undvika eller minska postoperativ smärta efter CS har många regionala anestesitekniker prövats. I Storbritannien, och på andra håll, används kombinerad spinal epidural (CSE), men på grund av höga krav på tid och tekniska färdigheter, och det är brist på potential att få epiduralen testad med spinal på toppen, har denna teknik aldrig vunnit mark i Danmark. Det ultraljudsstyrda (USG) eller "blinda" transversus abdominis plane (TAP) blocket har undersökts i flera studier, men med varierande resultat. Således har denna teknik inte övervägts för implementering i standardanestesiregimen för CS vid Själlands universitetssjukhus. I en placebokontrollerad studie 2015 med patienter som genomgick CS, visade Blanco et al. fann signifikant lägre postoperativ opioidkonsumtion och lägre smärtpoäng i den aktiva gruppen som behandlades med Dr. Blancos version av ett ultraljudsstyrt (USG) quadratus lumborum (QL) block - kallat QLB som mycket liknar en USG-version av den ursprungliga blinda och landmärktsbaserade TAP-block. Den exakta mekanismen genom vilken Dr Blancos QLB-block fungerar är dock fortfarande inte klar. Utredarna har nu den tekniska förmågan att förbättra perioperativ smärthantering genom att dra fördel av USG perifera nervblockader (PNB). På Själlands sjukhus har vi tillsammans med Dr Blanco beskrivit en annan så kallad QL-blockteknik. Vi kallar denna teknik för det transmuskulära QL (TQL) blocket. Mekanismen genom vilken TQL-blocket fungerar har just bevisats i en stor dödlig studie. (skickat in för publicering Anesth Analg) USG PNB appliceras med en teknik baserad på grundlig anatomisk kunskap och ultraljudsbilder i realtid som har utvecklats snabbt under de senaste 10 åren. På Anestesiologiska avdelningen, Själlands universitetssjukhus, är vår forskargrupp bland de ledande i Skandinavien inom detta specifika intresseområde. Vi vill använda denna smärtbehandlingsteknik i vardagen där det är kliniskt indicerat. Forskargruppen leds av docent Jens Børglum, fil.dr, och han har varit djupt involverad i denna utveckling sedan 2007.

I relation till bukkirurgi har Jens Børglum och hans tidigare forskargrupp varit involverade i forskning som har beskrivit och utvärderat effektiviteten av USG bilaterala BD-TAP-block (DUal transversus abdominis plane), USG ilioinguinal / iliohypogastric nervblock och, på senare tid, USG TQL-blocken.

Tre artiklar om specifikt USG TQL-blocket och dess tillämpning har nyligen publicerats från enbart vår grupp, som visar det ökande intresset och fokuset på utvecklingen av just detta block och de potentiella förmågorna med framtida kunskap om blocket.

På Själlands universitetssjukhus planeras flera forskningsprojekt angående den till synes mycket lovande smärtstillande effekten av USG TQL-blockaden och är redan på gång. Anestesiologiska institutionen genomför redan i samarbete med Urologiska institutionen en doktorandstudie om TQL-blocket och smärthantering hos patienter opererade för njurcancer (nefrektomi) och stora bäckenstenar (Percutaneous Nephrolithotomy, PNL). USG TQL-blocket har visat övertygande resultat i en liten pilotstudie, rörande ovan nämnda patienter med operation i det retroperitoneala utrymmet, vilket resulterat i mycket låga smärtpoäng och en period utan behov av opioider i upp till 24 timmar postoperativt.

I våra andra pilotstudier har USG TQL-blocket visat en utmärkt smärtlindrande effekt administrerat som ett bilateralt räddningsblock; dvs postoperativt efter laparoskopisk hysterektomi och andra gynekologiska ingrepp samt CS.

TQL-blocket appliceras med patienten i sidoläge, med flanken på sidan som ska blockeras vänd uppåt. Ultraljudsgivaren placeras i tvärläge vid den bakre axillärlinjen, strax ovanför höftbenskammen, och justeras för att visualisera QL- och psoas major-musklerna (PM) och den tvärgående processen av kotorna L3 eller L4. Nålen förs sedan in i den posterolaterala änden av transduktorn och förs fram i plan. Nålen förs sedan fram genom QL-muskeln tills spetsen av nålen penetrerar QL-muskelns investeringsfascia. Lokalbedövningen injiceras sedan i det interfasciala planet, men posteriort/ytligt mot transversalis fascia (TF) och mellan QL- och PM-musklerna. Bekräftelse på korrekt applicering kan sedan visualiseras när de två musklerna ses spridas isär på ultraljudsbilden. TF, som täcker den antero-mediala ytan av QL och den antero-laterala ytan av PM, delar sig i två lager i nivå med diafragman. Det ena lagret är kontinuerligt med den nedre diafragmafascian och det andra fortsätter bakom diafragmans bågformade ligament för att vara den endotoracala fascian. Detta är anledningen till att applicering av lokalbedövning i ländryggen kan underlätta ett block av nerver i bröstkorgen. Injektatet kommer nu att vara i omedelbar närhet av den ventrala rami av segmentalnerverna i det thoracala paravertebrala utrymmet och den sympatiska bålen.

Som tidigare nämnts har vi ännu opublicerade data från en kadaverstudie i Innsbruck, december 2015, utförd av vår egen grupp. Resultaten visar en mycket gynnsam spridning av injektat med TQL-blocket. Inte bara sprider sig det injicerade färgämnet i denna studie för att färga den ventrala rami av bröstryggradsnerverna upp till T9 i det bröstkorgs paravertebrala utrymmet; injektatet spred sig också för att färga den thorax sympatiska bålen. Den viscerala smärtan som uppstår från de intraperitoneala organen färdas via olika nerver för att förenas exakt i den thorax sympatiska bålen innan den kommer in i det centrala nervsystemet. Detta tycks alltså indikera att TQL-blocket kan användas för att behandla inte bara smärtan från snitten och revor ytligt till livmodern, utan även smärtan från själva livmodern och de intilliggande intraperitoneala organen och strukturerna, som påverkas i patienter som genomgår CS. Den dödliga studien har också visat att den sympatiska ländryggen och ländryggen inte påverkades av det injicerade färgämnet. Dessa resultat tycks antyda att det skulle finnas minimal eller ingen påverkan av ambulation eller lumbal sympatektomi; dvs ingen hypotoni eller dysfunktionell blåsa som ofta kan observeras med epiduraltekniken. Båda fynden som sammanfaller med våra kliniska erfarenheter från våra pilotstudier.

Utredarna vill utföra evidensbaserad forskning med USG TQL för patienter som genomgår elektiv CS. Vår hypotes är att USG TQL-blocket administrerat bilateralt och applicerat postoperativt i PACU för CS-patienter (med spinalbedövningen fortfarande manifest) kan minska den postoperativa morfinkonsumtionen med 50 % under de första 24 postoperativa timmarna. Det anses vara ett block med mycket lite obehag för patienten, när den inte redan är sövd, men ännu mer när patienten fortfarande är sövd inom vårt intresseområde, eller åtminstone fortfarande något desensibiliserad från ryggbedövningen.

Alla patienter som är schemalagda för en CS kommer att screenas enligt inklusions- och exkluderingskriterierna. De lämpliga kandidaterna kommer att tillfrågas före operationen om de vill delta i prövningen. Om så är fallet, efter elektiv CS-kirurgi, kommer patienten att få blocket, tilldelat på ett randomiserat sätt till antingen aktiv LA eller placebo. Blockeringen kommer att utföras under vanlig postoperativ övervakning av en utbildad och skicklig läkare från anestesiavdelningen. Den aktiva behandlingen kommer att vara ett bilateralt TQL-block med 30 mL Ropivacain 0,375 % på varje sida, medan placebogruppen kommer att få samma volym saltlösning, applicerad på exakt samma sätt. Patienterna kommer alla att få samma postkirurgiska analgesikim, bestående av 1 g Acetaminophen, 400 mg Ibuprofen / 100 mg Celebra, den senare med större blodförlust utvärderad av narkosläkare och obstetriker, och en IV Morfinpatientkontrollerad analgesi (PCA) ) - pump. För att hålla den sammanslagna administreringen av lokalbedövningsmedel under den accepterade maximala rekommenderade dosen, kommer lokalbedövningsinfiltration inte att utföras av kirurgen. När det gäller opioidkonsumtion har det varit en del av en lokal instruktion att få 10 mg morfin i PACU vid ankomst hit efter kirurgiskt ingrepp. Detta dras även tillbaka för de patienter som ingår i denna studie, men istället kommer patienten själv att klara opioidbehandlingen genom aktivering av PCA-pumpen.